江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁民终字第854号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，组织机构代码83477427-2，住所地南京市建邺区江东中路108号16楼。代表人陈雪松。委托代理人张延战，江苏联创伟业律师事务所律师。委托代理人张敬成，江苏联创伟业律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李作青，男，汉族，1958年8月19日生，某小学教师。委托代理人包萍，江苏东恒律师事务所律师。委托代理人刘宗华，江苏东恒律师事务所律师。被上诉人（原审被告）刘玲，女，汉族，1967年2月19日生，无业。委托代理人邱中林，江苏宏邺律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人李作青、刘玲机动车交通事故责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第5767号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月27日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年6月1日7时50分，刘玲驾驶苏A×××××小型轿车在本市中央路傅厚岗路南侧，由南向北行驶中，在实线道路掉头，与苏A×××××出租车相撞，后刘玲的车子又与由北向南驶来的苏A×××××车辆相撞，造成三车不同程度损坏，以及苏A×××××出租车上乘客李作青和于建卫受伤。南京市公安局交通管理局第五大队出具道路交通事故认定书，认定刘玲负此次事故全部责任，其余人无责。事故当日，李作青至南京市鼓楼医院急诊室留观16天，初步诊断：蛛网膜下腔出血、脊髓损伤。于6月17日至江苏省中医院住院治疗，入出院诊断：颈髓损伤、全身多发性软组织损伤、颈椎病。于7月3日出院，住院17天。同年7月6日至7月9日，李作青至第二军医大学第二附属医院住院治疗，入、出院诊断：颈椎过伸伤伴不全瘫。出院医嘱：加强营养，营养神经，出院后高压氧治疗。7月9日至8月15日，原告至上海开元骨科医院住院治疗，入、出院诊断：颈椎过伸伤伴四肢不全瘫。住院37天。出院医嘱：建议转至当地医院继续营养神经，高压氧及康复功能锻炼。已发生医疗费合计209811.99元（含伙食费716元），其中李作青自行支付179760.22元，刘玲支付30051.77元。另查明，苏A×××××小型轿车系刘玲所有，该车已在平安保险公司投保交强险、商业三者险50万元及不计免赔险。事故发生后，平安保险公司为另一伤者于建卫支付了医疗费10000元。2014年10月29日，李作青诉至原审法院，请求判令刘玲、平安保险公司赔偿其损失人民币253854.77元。审理中，李作青撤回了营养费、护理费、误工费、交通餐饮费的主张，表示待后续伤情鉴定后另行主张，本案主张的损失计算至2014年8月15日。平安保险公司提出扣除非医保15%，刘玲不同意。上述事实，有道路交通事故认定书、病历、出院记录、医疗费票据、当事人陈述等证据证明。原审法院认为，交警部门出具的交通事故认定书，事实清楚，责任划分并无不妥，予以采信。本案损害后果系由刘玲所驾苏A×××××小型轿车与苏A×××××出租车相撞所致。此后苏A×××××小型轿车又与沈飞驾驶的苏A×××××车发生碰撞，苏A×××××车与李作青的损害结果之间并无因果关系，故平安保险公司要求追加其余车辆驾驶员、车主、保险公司的请求，法院不予支持。平安保险公司提出对医疗费部分免赔15%的意见，刘玲不同意，且无证据证明，法院不予采纳。事故车辆已投保交强险、商业三者险，故平安保险公司在保险范围内赔偿李作青的损失，超出保险范围的损失，由刘玲承担全部赔偿责任。关于李作青的损失，根据其提供的病历、出院记录、医疗费票据、发票，认定医疗费179760.22元（含伙食费716元）、住院伙食补助费744元（73天×20元-716元）、轮椅费853元、躺椅费370元，合计181727.22元。该款均在保险范围内，由平安保险公司直接赔偿李作青。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款之规定，判决：
一、平安保险公司于判决生效之日起十日内一次性赔偿李作青损失181727.22元；
二、驳回李作青其他诉讼请求。宣判后，平安保险公司不服该判决，向本院提起上诉。其上诉的主要事实和理由为：1.一审法院认定医疗费时未按照国家基本医疗保险扣除非医保用药，系认定错误；2.一审法院未同意追加另一三者车辆驾驶员、车主和其投保的交强险保险公司，也未相应扣减赔付数额，判决有误。
被上诉人李作青答辩称：1.交通事故发生时情况紧急，医疗机构在救治伤者的过程中只要用药合理，从及时救治角度出发，保险公司应当予以赔偿；且扣除非医保用药为保险合同的格式条款，此免责条款未尽到合理的解释说明义务，由保险公司承担不利后果。2.交强险虽为无责赔偿，但不是无条件赔偿，无责赔偿应当首先考虑无责机动车是否与损害结果存在因果关系，本案中另一无责车辆只与刘玲发生碰撞并未与李作青乘坐的出租车发生碰撞，与李作青损害后果无因果关系。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。被上诉人刘玲同意李作青的答辩意见。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为，一、平安保险公司赔付的医疗费部分是否应扣除非医保用药；
二、本案是否应追加苏A×××××车驾驶员、车主、保险公司参加诉讼并承担责任。关于争议焦点一，即是否应扣除非医保用药的问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，平安保险公司应提出相应的证据证明李作青主张的医疗费损失中存在非医保用药，且在医保范围内有相同疗效的替代性用药，但平安保险公司在本案一、二审中均未能提出证据予以证明。并且，平安保险公司提供的第三者责任险条款中关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的约定，属于最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定的减轻保险人责任的情形，依法可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。平安保险公司未能举证证明其已按照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款的规定，对该条款的概念、内容及其法律后果在订立保险合同时已向投保人作出了充分的提示和明确的说明，因此，该条款依法不产生效力。平安保险公司的该项上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。关于争议焦点二，即是否应追加苏A×××××车驾驶员、车主、保险公司参加诉讼并承担责任的问题，经查，交强险虽系强制责任保险，适用无过错责任原则，但交强险的赔付仍应基于行为与损害后果之间具有因果关系这一前提。本案中，刘玲驾驶的小型轿车先后与李作青乘坐的出租车、苏A×××××车相撞，而李作青乘坐的出租车和苏A×××××车之间并无碰撞，且刘玲驾驶的小型轿车与李作青乘坐的出租车相撞在先，李作青的损害后果完全是由前一次碰撞导致，和苏A×××××车无因果关系。故原审对平安保险公司的上述请求不予支持，并无不当。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1324元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
审 判 员 赵珺珉
审 判 员 路进良
二〇一五年三月十八日见习
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