河北省邢台市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）邢民三终字第19号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宁晋支公司。住所地邢台市宁晋县城石坊北路西侧西凤街南侧。负责人李振辉，该支公司经理。委托代理人孙涛，该支公司职员。被上诉人（原审原告）赵秀改，女，1971年10月3日出生，汉族，教师，大专文化，现住邢台市宁晋县凤凰镇孙家庄乡直孙家庄。委托代理人李占峰，山东德洲律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司宁晋支公司（以下简称人保宁晋支公司）因与被上诉人赵秀改人身保险合同纠纷一案，不服河北省宁晋县人民法院（2014）宁民初字第1851号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人保宁晋支公司的委托代理人孙涛、被上诉人赵秀改的委托代理人李占峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院
经审理查明，赵若星系赵秀改之女。赵若星在宁晋县第六中学上学期间，于2013年9月28日向中国人民财产保险股份有限公司宁晋支公司投保了学生、幼儿意外伤害团体保险，保障项目内容为：1、意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额30000元；2、疾病身故给付，每人保险金额10000元；3、意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%。保险期间自2013年9月29日0时起至2014年9月28日24时止。2014年2月19日，赵若星在校期间意外窒息死亡，虽经宁晋县第二医院抢救仍无效。原审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人依合同约定，向保险人支付保险费，在保险合同约定的保险事故发生后，保险人应当承担给付保险金的责任。本案中，学校为赵秀改之女赵若星向人保宁晋支公司投保学生、幼儿意外伤害保险，双方形成保险合同关系，双方应当按合同履行各自的义务，享有合同规定的权利。赵若星意外窒息死亡符合保险合同第1条保障项目：即意外身故，人保宁晋支公司应按保险合同赔偿赵若星意外身故保险金30000元。赵秀改作为赵若星的唯一监护人系赵若星的继承人，主张该保险金，于发有据，应予支持。人保宁晋支公司否认赵若星系意外身故，主张应按保险合同保障内容的第三条给付赔偿款10000元，但无相应证据证实，对其主张，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决：中国人民财产保险股份有限公司宁晋支公司于判决生效之日起十日内给付赵秀改保险金30000元。案件受理费550元减半收取275元，由中国人民财产保险股份有限公司宁晋支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人人保宁晋支公司不服河北省宁晋县人民法院的上述判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，依法改判。理由如下：被上诉人之女赵若星系宁晋县第六中学的学生，其于事发当日在学校午休时出现呕吐、头疼现象。紧急送往学校医务室后，因医疗条件随后被送往宁晋县中西医结合医院进行救治和治疗。中医院当时的主治医生称赵若星被送到该院后已无生命特征，已经确认死亡，只能怀疑是窒息死亡。上诉人对赵若星投保、出险、报案的过程没有异议，但赵若星仅13岁，其可能自然死亡吗？是什么原因导致其死亡？是意外事故？还是陈旧疾病？被上诉人没有任何证据证明其死亡原因，唯独的一份诊断证明“窒息死亡”还存有怀疑。一审法院在没有查清事实的情况下贸然判决上诉人赔偿被上诉人3万元没有事实和法律依据。
被上诉人赵秀改未向本院提交书面答辩状，开庭时口头答辩称，1、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。2、上诉人上诉理由没有事实根据和法律依据。3、被上诉人赵秀改身为人民教师，自从唯一的孩子赵若星发生意外事故死亡后精神受到重大打击，现在精神时好时坏，已不能进行正常教学工作，目前在外地治疗。据此，希望法庭驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。二审法院
经审理查明的案件事实与原审认定的事实一致。
本院认为，被上诉人之女赵若星在上诉人处投保了学生、幼儿意外伤害团体保险，被上诉人按约交纳保费，在被保险人赵若星死亡后，被上诉人作为被保险人赵若星的法定监护人及受益人，在本案中享有保险金受偿请求权。本案争议的主要问题是被保险人赵若星的死亡是否属于涉案保险合同中所约定的“意外身故”。被上诉人在一审中提交的学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书中记载，“保障内容1、意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥30000元；2、疾病身故给付，每人保险金额￥10000元……”，保险合同对“意外”并无进行细化说明，也未就身故、残疾的原因做概念性限定和排除。从合同条款文意上看更注重结果事实（身故、残疾、烧伤）。现被上诉人主张赵若星在校期间在无任何生病征兆的情况下突然死亡，要求上诉人按照涉案保险合同的约定给付保险赔偿金30000元。当事人对赵若星身故这一结果事实及事件的发生过程无争议。意外身故按照通常理解应指意外原因引起的死亡，强调突然的、非本意的结果事实。从双方当事人在一、二审庭审中的陈述内容可以看出，被保险人赵若星系在学校午饭后身体突然感到不适，后被送往宁晋县中西医结合医院。宁晋县中西医结合医院出具的门诊病历记录中记载：患者到医院就诊时已死亡，生命特征消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，呼吸、心跳已停止。从该记录的具体内容所反映的患者当时就诊情况看，被保险人赵若星在送往医院时，已无生命特征。宁晋县中西医结合医院对赵若星实施了一些必要的抢救措施后，并未对其死亡原因进行进一步地确定性探查，仅是依据收治病人已死亡的医学状态和就诊医生一定的行医经验所作出的死亡形式的判断为“窒息死亡”，至于是何种原因所引起的窒息现在已无从考证。而引起“窒息死亡”的原因存在多种，其中包括外来原因如入食不当、局域空气过敏等因素和身体本身的潜在疾病原因所引起。现上诉人主张被保险人赵若星的死亡适用疾病身故条款，应当首先证明赵若星致死原因（疾病），或举出证据排除赵若星的死亡是由于其非本身的、外来原因所导致的可能性。仅从上诉人对赵若星的死亡过程的描述内容看，本院无法直接认定赵若星系因其本身疾病原因所引起的窒息死亡。现上诉人未举证证明赵若星存在何种潜在的疾病或机能障碍，且在被上诉人为赵若星在上诉人处投保团体保险时，上诉人亦未要求对被保险人的身体健康情况进行过检查，影响了上诉人的举证能力。因此，上诉人认为被保险人赵若星的死亡不属于意外身故的主张不能成立，本院难以支持。被保险人赵若星死亡后，被上诉人及时通知了上诉人并按要求提出了理赔申请，履行了相应的合同义务。现上诉人对被上诉人的投保、出险、报案过程均无异议。而上诉人作为从事保险工作的专业人员，接到被上诉人的报案通知后，在对被保险人的死亡原因存有争议的情况下，理应积极协助、指导作为一名普通的保险受益人该如何收集和固定证据，但上诉人既未要求和指导被上诉人进行尸检，也未就死因调查采取必要的措施。因此，上诉人在确定保险事故发生的原因和性质上存在过错，在最终无法认定被保险人是因疾病身故的情况下，应当按照意外身故赔付被上诉人相应的保险金。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费的负担不变。二审案件受理费550元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宁晋支公司负担。本判决为终审判决。
审判长 王华青
审判员 杨恩茂
审判员 高恒振
二〇一五年三月五日
书记员 张姿巍 来源：百度搜索“”