（2014）西民商金初字第59号
裁判日期: 2014-09-16
公开日期: 2014-10-23
案件名称
王小侠与中国人寿保险股份有限公司西峡支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
西峡县人民法院
所属地区
西峡县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王小侠,中国人寿保险股份有限公司西峡支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第三十条，第四十六条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第一条，第十三条第一款
全文
河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2014）西民商金初字第59号原告：王小侠，女，汉族，生于1969年12月15日，住西峡县城关镇玻璃厂路**号。被告：中国人寿保险股份有限公司西峡支公司。住所地：西峡县仲景西路。负责人：韩江锋，公司经理。委托代理人：韩清林，公司法律顾问，特别授权代理。原告王小侠诉被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年7月21日受理后，依法由审判员程军涛适用简易程序，于2014年8月28日公开开庭进行了审理。原告和被告委托代理人韩清林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年7月27日，原告丈夫谢某某为夫妻二人在被告公司投保了国寿全家福人身意外伤害保险，约定意外伤害保险金额每人为45000元，意外伤害医疗保险金额为每人3000元，总保额为96000元，保险费200元，保限期限自2012年7月28日至2013年7月27日。2013年6月24日，原告王小侠骑电动车在上班途中行至白羽路延伸段高速桥附近时，由于下雨路滑，不慎跌倒，导致左锁骨粉碎性骨折，经鉴定为九级伤残，为此住院14天，花费医疗费12087.68元。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告仅赔偿了医疗保险金3000元，原告伤残九级，应按比例赔偿残疾保险金9000元（45000×20%），但被告拒绝赔偿残疾保险金，故原告起诉要求被告支付残疾保险金9000元。原告针对其诉称提供如下证据：1.身份证及户口本复印件，证明原告身份。2.保险单，证明原告投保险种、被告保险责任。3.王小霞住院证、费用清单、出院证、诊断证明、医疗费发票，证明原告受伤及花费情况。4.王小侠受伤的法医鉴定书，证明原告受伤残级别。5.西峡县冶金辅料有限公司证明，证明原告受伤的事实。被告辩称：保险事故属实。但意外伤害保险金是以合同约定的保险限额乘以被保险人所受伤害达到的伤残级别确定。本案原告所受伤害不符合合同约定的伤残标准，不应支付意外伤害保险金。医疗保险金被告已支付，本次保险事故被告已理赔终结，应驳回原告诉讼请求。被告针对其辩称提供如下证据：1.保险单及投保人谢某某在保险卡上的签名，证明被告已将保险金给付方法、保险条款特别是免责条款已向投保人明确说明。2.《国寿全家福意外伤害保险》条款，证明原告所投保险的保险种类、保险责任、保险金给付方式。经审理查明：2012年7月27日，原告丈夫谢某某为夫妻二人在被告公司投保了国寿全家福人身意外伤害保险，约定意外伤害保险金额每人为45000元，意外伤害医疗保险金额为每人3000元，总保额为96000元，保险费200元，保限期限自2012年7月28日至2013年7月27日。被告交付给原告的《国寿全家福意外伤害保险》条款约定“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按该人均意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”投保人谢某某在保险条款上粘贴的保险卡上签名。该保险卡显示“请签名确认如下事项：贵公司已对保险合同条款内容履行了说明义务，对保险合同中免除保险人责任的条款内容履行了明确说明义务，本人已仔细阅知保险合同条款内容，同意遵守；同时确认投保激活填写资料正确有效。”2013年6月24日，原告王小侠骑电动车在上班途中行至白羽路延伸段高速桥附近时，由于下雨路滑，不慎跌倒，导致左锁骨粉碎性骨折，经鉴定为九级伤残，为此住院14天，花费医疗费12087.68元。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告仅赔偿了医疗保险金3000元，原告伤残九级，应按比例赔偿残疾保险金9000元（45000×20%），但被告拒绝赔偿残疾保险金，故原告为此诉至法院。另查1.被告交付给原告的保险条款中仅显示残疾保险金根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付，但没有列举该表的详细内容。被告庭审中提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》显示，伤残等级为七级，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪，并详细约定了伤残程度标准。另查2.中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”“中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。”本案争议的焦点为1.被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告是否有效。2.如果《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者原告无效，意外伤害保险金应如何计算。针对争议焦点1，原告认为，被告主张意外伤害保险金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算，因该条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因被告提供的保险条款并不包含该表的具体内容，不能证明被告就该表的内容向原告做了明确说明，故该条款因未向投保人明确说明而对投保人和被保险人无效。被告认为投保人在保险卡上签名，保险公司已尽保险条款明确说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保险合同内容，应作为计算保险金的依据。本院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（以下简称解释）第十三条之规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”解释第十一条规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告提供的保险卡仅笼统的说免责条款已向投保人明确说明，并没有按解释第十一条规定的方式，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，且原告所持有的保险条款并没有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容，原告对该表的内容并不知晓，故被告提供的投保卡不能证明被告已就免责条款向投保人明确说明。故被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不生效。针对争议焦点2，原告认为，应按照伤残九级乘以相应的系数计算意外伤害保险金，即45000×20％＝9000元，被告认为应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，伤残级别按照该表列举的项目确定，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪。本院认为，被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且被告并未将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不生效，故被告主张的按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定意外伤残保险金，缺乏合理性和合法性，本院不予采纳。本院认为，意外伤害保险金属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对保险金的计算方式为合同约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度对应的给付比例，根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然保险人约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对投保人生效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额。按通常理解，被保险人发生交通事故，其残疾程度应依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定，给付比例亦应参照残疾赔偿金的计算办法一至十级分别乘以100﹪至10﹪的系数，故本院认为原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案原告构成九级伤残，其意外伤害保险金应为45000元×20％＝9000元。综上，本院认为原告丈夫谢某某为其夫妻二人投保了《国寿全家福意外伤害保险》，原告作为被保险人因骑电动车摔倒受伤，发生意外，属于保险事故，被告应该支付相应的保险金。原告构成九级伤残，意外伤害保险金应为9000元。被告虽已赔付医疗保险金3000元，但并未赔付残疾保险金，故原告仍有权要求被告支付残疾保险金。故对原告的诉讼请求，本院依法予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第是一条、第十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司在本判决生效后十五日内支付原告王小侠残疾保险金9000元。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审判员 程军涛二〇一四年九月十六日书记员 李 明 关注公众号“”