（2014）贵民二终字第180号
裁判日期: 2014-08-25
公开日期: 2014-10-23
案件名称
中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司与邹利萍、一审被告中国人民人寿保险股份有限公司贵港中心支公司、一审被告中国人民人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
广西壮族自治区贵港市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区贵港市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司,邹利萍,中国人民人寿保险股份有限公司贵港中心支公司,中国人民人寿保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广西壮族自治区贵港市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）贵民二终字第180号上诉人（一审被告）中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司，住所地广西平南县xx镇xx街xx号。负责人覃瑞期。被上诉人（一审原告）邹利萍，农民。委托代理人陈胜钧。一审被告中国人民人寿保险股份有限公司贵港中心支公司，住所地广西贵港市xx区xx路xx号。负责人庞小猛。委托代理人李学群。一审被告中国人民人寿保险股份有限公司，住所地北京市xx区xx路xx号xx大厦xx层。法定代表人李良温。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司（以下简称人寿平南公司）因与被上诉人邹利萍、一审被告中国人民人寿保险股份有限公司贵港中心支公司（以下简称人寿贵港公司）、一审被告中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服广西平南县人民法院（2014）平民初字第2592号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年6月3日立案受理后，依法组成由审判员陈香妙担任审判长，审判员黄钰雄和代理审判员叶星球参加的合议庭。经过阅卷、调查和询问当事人，本案现已审理终结。一审法院经审理查明，原告邹利萍是广西平南河山水泥有限公司的员工。2012年8月31日，广西平南河山水泥有限公司为原告在被告人寿平南公司投保了一份《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》，约定的保险期限为自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止，意外伤害保险金额为20000元，受益人为被保险人本人。合同第2.3条约定，……因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用……给付意外伤害保险金。特别约定，人保寿险附加意外伤害医疗保险赔付率为80%，免赔额为100元。原告于2013年2月24日因道路交通事故受伤，用去医疗费24478.4元。依据上述约定，原告认为应得到的保险金为：（24478.4元-100元）×80%=19502.72元。被告已给付保险金12555.81元，尚欠6946.91元。被告则认为，原告实际花费医疗费24478.4元，扣除合同2.3条约定的自费医疗费部分，应给付保险金12555.81元。为此，原告提起诉讼，请求依法判令三被告给付意外伤害医疗保险金6946.91元。另查明，被告对本争议保险合同中的第2.3条约定，在签订合同时没有履行明确的告知义务。一审法院认为，投保人广西平南河山水泥有限公司为被保险人邹利萍在被告人寿平南公司投保了一份《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》。该保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属合法有效的合同，应受法律的保护。因此被告应对原告邹利萍的医疗费承担赔付保险金的义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因被告在签订合同时没有履行明确的告知义务，故对被告的主张，不予采信。原告请求三被告给付保险金6946.91元的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司、中国人民人寿保险股份有限公司贵港中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司共同支付保险金6946.91元给原告邹利萍。案件受理费300元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司、中国人民人寿保险股份有限公司贵港中心支公司、中国人民人寿保险股份有限公司共同负担。上诉人人寿平南公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决认定事实不清，适用法律不当，判决错误。一、（1）本保险合同条款中第2.3条约定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在投保单或批注单上明……”此部分内容已明确记载双方签订的合同中，且在签订保险合同时投保人对投保须知、投保声明、特别约定、保险责任和保险责任免除等内容在投保单上均予签字盖章确认。（2）理赔申请时，上诉人已明确告知被上诉人要扣除自费用药部分是依据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的规定。二、一审判决在法庭调查中既已认定合同有效，却又以上诉人未告知为由作为上诉人的过错，显然自相矛盾，逻辑混乱。综上，请求二审法院依法查明事实，撤销错误的一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求，以维护上诉人的合法权益。被上诉人邹利萍辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉没有事实和法律依据。二审法院应驳回上诉人的上诉请求，维持原判。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同，本院予以确认。本院认为，投保人广西平南河山水泥有限公司与上诉人人寿平南公司签订的《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》属合法有效的保险合同，被上诉人作为被保险人，其根据该保险合同享有的保险权益应受法律保护。在我国现行社会医疗保险制度下，医保用药范围通常受到一定限制，而医疗机构在具体诊疗过程中未必都在医保用药范围内选用药品，这就导致医疗实践中医疗费用产生医保用药和自费用药的划分，但日常生活中患者一般都不能对医保用药和自费用药进行区分和选择。涉案医疗保险合同是由上诉人提供的商业医疗保险格式合同，并不属社会基本医疗保险范畴，该合同第2.3条款中关于“本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金”的约定，排除了自费用药部分医疗费的赔付义务，属于免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，上诉人作为保险人在订立合同时应当就该免责条款对投保人进行提示和明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，上诉人未能举证证实其已向投保人提示和明确说明涉案医疗保险合同只负责赔付“社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”，其提供给投保人的《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》第2.3条款也未用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故应当认定上诉人未就该免责条款向投保人履行提示和明确说明义务，该免责条款不产生效力，上诉人应向被上诉人赔付包括自费用药医疗费在内的医疗费用。综上所述，一审判决认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，实体处理恰当，应当维持；上诉人上诉理由不能成立，应当驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费50元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司平南县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈香妙审 判 员 黄钰雄代理审判员 叶星球二〇一四年八月二十五日书 记 员 梁明燕