（2014）沪高民四（海）终字第79号
裁判日期: 2014-08-15
公开日期: 2014-08-30
案件名称
中国人民健康保险股份有限公司上海分公司与苏杰艳海上保险合同纠纷二审民事判决书
法院
上海市高级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
上海市高级人民法院民 事 判 决 书（2014）沪高民四（海）终字第79号上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司上海分公司。负责人乔某某。委托代理人郑某某。委托代理人虞某某。被上诉人（原审原告）苏某某。委托代理人郑志，北京大成（上海）律师事务所律师。委托代理人余本军，北京大成（上海）律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称人民健康保险上海分公司）因与被上诉人苏某某海上保险合同纠纷一案，不服上海海事法院（2013）沪海法商初字第1739号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月16日立案受理后，依法组成合议庭，并于2014年7月30日公开开庭审理了本案。人民健康保险上海分公司的委托代理人郑某某，苏某某的委托代理人余本军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：张某某，男，1975年9月22日出生，汉族，生前系中泉国际经济技术合作（集团）有限公司渔工，与苏某某系夫妻关系。2011年5月，张某某被中泉国际经济技术合作（集团）有限公司派往台湾籍“新裕发XX号”渔船上工作，同时，张某某也加入了由上海坤金泉投资咨询管理有限公司作为投保人向人民健康保险上海分公司投保的大陆渔船船员综合保险。在上海坤金泉投资咨询管理有限公司与人民健康保险上海分公司签订的保险协议中约定：“第一条，本协议内容是中国人民健康保险股份有限公司《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》、《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》、《守护专家住院费用团体医疗保险》、《关爱专家短期重疾（推荐版）团体疾病保险》条款内容的补充书面文件。本协议内容与上述保险条款内容不一致之处，以本协议的约定为准。”“第五条，保险责任，详见附件2《大陆渔船船员综合保险方案》。”“第十四条，本协议约定的合作期间为三十六个月，自2011年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。本协议有效期间同保险合作期间。”该保险协议包含四个附件。其中，附件2《大陆渔船船员综合保险方案（近海）》第1条保险责任中明确，被保险人在境外工作期间（含台湾、澳门、香港地区）因意外事故死亡（含宣告死亡）的，保险人须赔偿人民币50万元／人。第3条共同除外责任第（1）项约定：对于被保险大陆渔船船员以下行为导致的死亡或残疾，保险公司作为共同除外责任特别标注：大陆渔船船员个人的故意、违规及违法等行为，如酗酒、斗殴、逃脱、偷渡、自杀或自加伤害等。2011年5月12日，张某某签署了投保及指定受益人确认书，确认苏某某为保险赔偿金唯一受益人，受益份额为100%。2011年12月16日凌晨2时许，张某某与同船船员陈某某在停泊于台湾新北市ＸＸ区野柳渔港的“新裕发XX号”渔船船舱内饮酒，酒后因细故两人发生口角争执，进而发生肢体冲突，张某某将陈某某推倒。随后，陈某某于船舱内床板旁的厨房刀架上拿起一把杀鱼刀，连续向张某某的头脸部和胸部猛刺数刀，造成张某某出血性休克，虽紧急送医仍不治身亡。经法医鉴定为多发性单面刀锐器刺割创致右侧腋下动脉断离出血性休克死亡，死者生前有明显饮用酒精性饮料。事故发生后，苏某某向人民健康保险上海分公司申请理赔，人民健康保险上海分公司以醉酒、斗殴系保险除外责任为由拒赔。另查明，《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》的责任条款第1.3条载明：“被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1）醉酒、主动吸食或注射毒品；……”一审庭审中，人民健康保险上海分公司确认不能提供向投保人特别说明该除外责任的证据。原审法院认为，本案系海上保险合同纠纷，苏某某系被保险人指定的保险受益人，人民健康保险上海分公司为保险人，双方间存在保险合同法律关系。因本案保险事故发生在台湾，本案具有涉外因素，双方当事人均确认适用中国大陆法律处理本案纠纷，原审法院确定以中国大陆法律作为审理本案纠纷的准据法。本案中，被保险人张某某在保险责任期间被他人意外刺伤致死，属于保险合同约定的保险责任范围。但人民健康保险上海分公司主张张某某在事发时处于醉酒状态，属于保险除外责任，其无需承担赔付责任。对此，原审法院认为，该起保险事故并非因被保险人醉酒直接造成，其近因为他人意外加害致死，醉酒与保险事故间没有直接因果关系。而在附件2《大陆渔船船员综合保险方案（近海）》第3条共同除外责任第（1）项约定中载明，对于被保险大陆渔船船员以下行为（包括酗酒）导致的死亡或残疾，保险公司作为共同除外责任特别标注，该表述可理解为酗酒行为须与保险事故有直接因果关系，才能被认定为保险人的除外责任。虽然《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》的责任条款第1.3条约定被保险人在下列期间（包括醉酒）内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，该表述可理解为醉酒与保险事故间无需有直接因果关系，但《大陆渔船船员综合保险方案（近海）》作为协议附件2全文附在保险协议后，而《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》的保险条款并未附在保险协议后，而且，没有证据表明该除外条款对投保人作过特别说明，该条款可认定无效。故对人民健康保险上海分公司提出被保险人张某某在事发时处于醉酒状态属于除外责任，保险人不应赔付的抗辩理由不予采纳。此外，张某某与陈某某系因琐事引发口角争执，并无斗殴的蓄意。陈某某在被推倒后，跑去拿刀刺人的行为出乎张某某的意料，张某某被刺身亡，属于意外事故。根据保险协议约定的保险金额，被保险人张某某因保险事故死亡，人民健康保险上海分公司应赔付原告50万元。由于本案纠纷系合同纠纷，苏某某提出的律师费用请求因无合同约定，原审法院不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条的规定判决：1、人民健康保险上海分公司于判决生效之日起十日内向苏某某赔付人民币50万元；2、对苏某某的其他诉讼请求不予支持。人民健康保险上海分公司上诉认为原审法院认定事实不清，适用法律错误：1、人民健康保险上海分公司与投保人签订保险协议时，同时提供了包括《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》等在内的相关保险条款，并对其中责任免除部分进行加黑、加粗提示，同时也向投保人就相关内容作出了说明、解释。《团体保险投保书》投保须知部分明确注明请投保人特别注意责任免除等相关内容，而投保人声明部分亦有类似表述，并有投保单位负责人／法人的签字。保险人向投保人签发保险合同时，再次附上了相关条款，并由投保人向“海峡两岸渔工劳务合作协调委员会”进行了宣导、说明、解释。因此，原审法院关于没有证明表明该除外条款对投保人作过特别说明，该条款可认定无效的认定是错误的；2、醉酒与酗酒是两个不同的概念，一审判决将这两个概念相混淆，认为上述两条除外责任属同一合同条款的两种解释，从而作出有利于苏某某的解释，是错误的；3、一审关于张某某与陈某某因琐事引发口角争执，并无斗殴蓄意，其被刺身亡属于意外事故的认定是错误的。而斗殴属于除外责任的范围。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判不支持苏某某的诉讼请求。针对人民健康保险上海分公司的上诉，苏某某答辩认为：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法：1、原审法院对醉酒与酗酒两个概念并未有任何混淆。此外，一审期间，法院反复询问人民健康保险上海分公司有没有就除外责任条款向投保人进行明确告知说明，人民健康保险上海分公司始终未提交相关证据材料。同时根据免责条款的表述，只能在醉酒与被保险人的死亡之间存在因果关系时，保险人才可因此免责。本案中被保险人张某某的死亡系由刀刺所致，与醉酒或酗酒无关，故保险人应履行支付保险赔偿金的义务。2、关于斗殴。作为免责事由，保险人有义务在保险合同中对此作出明确定义，而本案相关保险条款中并不存在关于此概念的定义，从台湾法院的判决也看不出张某某有斗殴的意思表示。同时，一审中，经法院反复询问，人民健康保险上海分公司均当庭表示只以醉酒而不以斗殴作为抗辩理由，根据禁止反言原则，人民健康保险上海分公司不应该再以斗殴免责作为上诉理由。综上，请求二审法院依法驳回人民健康保险上海分公司的上诉请求。二审中，人民健康保险上海分公司提供如下证据材料：1、人民健康保险上海分公司与上海坤金泉投资咨询管理有限公司签订的保险合同两份，证明人民健康保险上海分公司与投保人签订合同时，已附了相关的保险条款，对于条款中的责任免除条款进行了加黑、加粗提示，并重点说明；2、团体投保书四份，证明投保人已收到所投险种保险条款、且已认真阅读并理解了保险条款，投保人已注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以认可；3、保险合同送达回执证明一份，证明人民健康保险上海分公司在订立保险合同后及时将保险合同送达投保人，并就责任免除条款进行了重点说明，投保人已确认了解和认可保险合同的全部内容。苏某某质证认为：人民健康保险上海分公司提供的证据材料都是投保时即持有的证据，不应视为二审新证据。另外即使认可这些证据材料作为二审的证据材料，其中责任免除条款也应理解为保险公司对醉酒直接导致的保险事故免责，并不是喝酒期间发生的任何保险事故保险公司都可不予赔偿。本院认证认为，上述证据材料为原件，对其真实性予以确认，但上述证据材料仅能证明投保人签收的保险合同中附有责任免除条款，并不能证明保险人已就除外责任条款，尤其是其中醉酒、斗殴等相关概念的内涵和条款的具体含义等向投保人作出了特别说明，故对其证据效力不予确认。苏某某在二审中未提交新的证据材料。本院经审理查明，原审判决认定的事实清楚，应予确认。本院认为，本案系海上保险合同纠纷。因本案保险事故发生在台湾，本案具有涉外因素，原审法院根据双方当事人合意确定以中国大陆法律作为审理本案纠纷的准据法正确，本院予以确认。本案二审争议焦点为张某某死亡的保险事故是否存在保险人责任免除事由。人民健康保险上海分公司上诉认为张某某死亡的保险事故发生于张某某醉酒期间且在性质上应为斗殴，故其无须对此承担给付保险金的责任。苏某某则认为，在被保险人的死亡系醉酒所致时，醉酒才是免责事由；而关于斗殴问题，首先保险人未就斗殴作出任何解释说明，其次人民健康保险上海分公司已在一审中表示放弃将斗殴作为免责理由且台湾法院的判决也未认定被保险人的行为为斗殴，故其将斗殴作为免责理由不成立。本院认为，关于醉酒的抗辩，首先人民健康保险上海分公司二审提交的证据材料，并不能证明其已经就保险合同中的责任免除条款向投保人作特别提示；其次，即使责任免除条款是有效的，根据其表述，也应理解为醉酒成为责任免除条款的前提条件是醉酒与死亡后果之间存在法律上的因果关系，本案中张某某虽确曾于死亡前饮用酒精性饮料，但并无证据显示其死亡与其饮用酒精性饮料的行为间存在法律上因果关系，故人民健康保险上海分公司该项上诉理由并不成立。关于斗殴，本案诉讼前人民健康保险上海分公司在其第三次理赔决定书中已将斗殴剔除出拒赔理由范围，并且其一审当庭明确表示没有证据证明存在斗殴，其二审期间再以该事由作为上诉理由并无事实与法律依据，本院不予采纳。综上所述，人民健康保险上海分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费人民币8，800元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 董 敏代理审判员 胡海龙代理审判员 许毅瑾二〇一四年八月十五日书 记 员 陈 曦附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 更多数据：搜索“”来源：