夏商一初字第50号
裁判日期: 2014-08-12
公开日期: 2014-08-29
案件名称
徐士美与李昭宗、中国大地财产保险股份有限公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
夏津县人民法院
所属地区
夏津县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐士美,李昭宗,中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十二条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款
全文
山东省夏津县人民法院民 事 判 决 书夏商一初字第50号原告徐士美，男，1955年3月25日出生，汉族，住夏津县。委托代理人（特别授权）刘振礼，山东金剑光律师事务所律师。委托代理人（特别授权）刘振信，山东金剑光律师事务所律师。被告李昭宗，男，1975年7月28日出生，汉族，系华夏筑铭建筑工程有限公司项目经理。被告中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司，住所地为夏津县。法定代表人张延桂，总经理。委托代理人于登坤（特别授权），男，汉族，1988年5月23日出生，住夏津县。原告徐士美诉被告李昭宗、中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司（以下简称“大地保险公司”）保险合同纠纷一案，本院2014年5月6日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月24公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘振礼、刘振信及被告委托代理人于登坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年4月17日下午16时，我在华夏建筑工程有限公司承建的华夏新城C区领秀苑24号楼工作时，不慎踩空从楼梯上摔下，造成右跟骨粉碎性骨折，经住院治疗，花费医疗费20071.47元。被告李昭宗在被告大地保险公司投有《建筑工程施工人员意外伤害保险》，约定意外伤害保险20万元，意外伤害医疗保险3万元。根据保险合同约定，大地保险公司应在保险限额内给付我医疗费。故提出诉讼，请求被告支付保险金20071.47元。被告辩称，原告无法提供住院发票的原件，不排除已在其他保险公司报销过的事实，因原告没有原件无法走理赔手续，故不予赔偿。为支持自己的诉讼请求，原告向本院提交了如下证据：证据一、保险单、特别约定及条款复印件各一份，原件在本院受理的李祖全诉李昭宗、大地保险公司卷内，证明李昭宗项目部在大地保险公司投保了团体意外保险，事故发生在保险期间，属于保险合同承保的范围。证据二、证明两份，分别为华夏筑铭公司和夏津县建设局出具，证明原告作为华夏筑铭建筑公司的作为人员，在华夏新城C区领秀苑24号楼工作时摔伤。证据三、住院发票复印件、费用清单、诊断证明及住院病历，因住院发票丢失，故提供盖有医院财务章的复印件。证明原告因摔伤住院治疗，花费20071.47元医疗费的事实。被告未提交任何证据。庭审结束后，被告申请法院调查徐士美在夏津县工伤保险处的报销情况。经本院调查，徐士美并未进行工伤报销。对原告提交的住院发票，因是复印件，被告不予质证。对原告其他证据，被告没有异议。对原告提交的住院发票，虽系复印件，但上面盖有人民医院财务章，且和费用清单相互印证，足以证明原告花费医疗费20071.47元事实，故确认为有效证据。对原告提交的其他证据，被告没有异议，确认为有效证据。经审理本院认定，2011年3月30日，夏津县华夏建筑工程有限公司作为投保人为夏津县华夏新城C区领秀苑24号楼工程投保了《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险》（以下简称“意外伤害保险”）及《大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险》（以下简称“意外伤害医疗保险”），意外伤害保险每人保额为20万元，意外伤害医疗保险每人保额为3万元。保险期间为2011年3月31日至2013年9月20日。意外伤害保险第二条约定“年龄在16-60周岁之间，与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人”。第三条约定“从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物、建筑物拆除和建筑装饰装修的企业和其他对被保险人具有保险利益方，可作为本合同的投保人”。意外伤害医疗保险条款第四条约定为“在保险期间，被保险人在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或在相应生活区域内每次遭受意外，并在保险人指定或认可的医疗机构治疗该意外引致的伤害，由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（每次保险事故门、急诊检查费用以人民币300元为上限，本附加合同另有约定的不在此限）（以下简称“每次意外合理医疗费”）除本附加合同另有约定外，保险人按（每次意外合理医疗费-人民币100元）＊80%给付意外医疗保险金”。第十一条约定“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”。2013年4月17日，原告徐士美在华夏建筑工程有限公司承建的华夏新城C区领秀苑24号楼工作时，不慎踩空楼梯摔到，造成右跟骨粉碎性骨折，在夏津县人民医院住院21天，花费医疗费20071.47元。出院后向大地保险公司索赔时，大地保险公司以住院发票不是原件为由拒赔。另查明，投保人夏津县华夏建筑工程有限公司与华夏筑铭建筑工程有限公司系同一公司，2011年10月10日进行的名称变更。原告徐士美并未在工伤保险处报销医疗费。上述事实有原告提交的三份证据、本院调查的工伤保险处证明及原被告双方庭审陈述在卷为证，足以认定。本案争议焦点为：对原告因意外伤害花费的医疗费20071.47元，被告应否予以赔偿。本院认为，华夏建筑公司作为从事土木建筑工程的施工方，对其工人具有保险利益，依据保险合同约定及保险法规定，有权作为投保人为其工人投保人身保险，其与被告大地保险公司签订的意外伤害保险合同及意外伤害医疗保险合同是双方真实的意思表示，且不违背法律禁止性规定，为有效合同。徐士美作为华夏建筑公司的工作人员，符合保险同约定的被保险人范围，对保险期间所受伤害，有权作为原告向保险人主张权利。原告徐士美在保险期间、保险约定的施工地点因工作原因受伤，花费医疗费20071.47元，被告在保险限额内应足额赔偿。被告因原告没有医疗费原件便不予理赔的辩称没有事实及法律依据，不予支持。被告关于原告有可能在其他保险机构理赔的辩称无证据证明，亦不予支持。虽然保险合同特别约定及保险责任中均表明对符合城镇基本医保范围和标准的医疗费在扣除100元免赔额后按80%比例承担赔偿责任，但被告并未就此辩称，也未提交证据证明具体的范围和标准为何，更未提交证据证明对100元免赔额和80%赔偿比例这一减轻保险人责任的条款尽到了提示说明义务，故对原告20071.47元医疗费应承担全部赔偿责任。被告李昭宗作为保险合同的投保经办人，不应对原告损失承担保险赔偿责任，原告要求李昭宗支付保险赔偿金的诉请，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司限本判决生效之日起十日内支付原告徐士美保险赔偿金20071.47元。二、驳回原告徐士美对被告李昭宗的诉讼请求。若被告未按上述规定期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费302元，由被告中国大地财产保险股份有限公司夏津支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于德州市中级人民法院。审 判 长 张振霞人民陪审员 尹徳雨人民陪审员 王 欣二〇一四年八月十二日书 记 员 高 升 关注微信公众号“”