（2014）涪民初字第595号
裁判日期: 2014-07-08
公开日期: 2014-08-28
案件名称
郭洪茂与中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
绵阳市涪城区人民法院
所属地区
绵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郭洪茂,中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百三十七条，第一百四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十六条第一款，第十六条第一款，第三条，第二十三条第一款
全文
四川省绵阳市涪城区人民法院民 事 判 决 书（2014）涪民初字第595号原告：郭洪茂，男，生于1970年4月11日，汉族，住四川省江油市。委托代理人：白仕双，四川天府风律师事务所律师。被告：中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司。住所地：绵阳市临园路。负责人：王丽，该公司总经理。委托代理人：李俊、李佩玲，该公司员工。原告郭洪茂诉被告中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称人民人寿绵阳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年12月26日立案受理后，依法由审判员杨韬独任审理，公开开庭进行了审理。原告郭洪茂的委托代理人白仕双、被告人民人寿绵阳公司的委托代理人李俊、李佩玲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2010年湖南建设集团公司中标承建江油市党政综合办公中心项目施工过程中，原告于2010年11月26日在工作中受伤，依照保险鉴定标准，原告的伤残应为八级伤残。湖南建设集团有限公司在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，伤残保险金为20万元，医疗保险金为1万元。依照保险法的规定，该保险金应支付原告。因此，原告特起诉至法院请求：1、判令被告支付原告保险金7万元；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：湖南建设集团有限公司江油市党政综合办公中心工程项目经理部确实在我公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险及人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）。但原告现在主张赔付已经超过了二年的诉讼时效。同时原告没有就受伤事宜向我方提供任何理赔资料，所以我方并没有作出任何理赔结论，不知道原告方主张的8级伤残的依据是什么。经审理查明：2010年湖南建设集团公司中标承建了江油市党政综合办公中心项目工程，该公司项目部在人民人寿绵阳公司投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险20万元及人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）1万元。原告郭洪茂于2010年11月26日在湖南建设集团公司中标承建的江油市党政综合办公中心项目工程工作中受伤，经医院诊断为：1、腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫痪；2、腰1椎体左侧椎板骨折。此后，原告得知湖南建设集团有限公司江油市党政综合办公中心工程项目经理部在被告处投保人身保险，遂起诉来院请求判如诉请。上述事实，有当事人的陈述、保险合同、出院证明等证据证明，经庭审质证、在卷佐证。本院认为：本案争议的焦点首先在于原告请求给付保险赔付的诉讼时效期间是否经过。对此，被告抗辩认为，按照保险合同的约定及保险法的规定，本案的诉讼时效期间应为二年，从原告受伤之日起至现在早已超过二年，故原告的诉讼请求不应得到法院的支持。原告则主张认为，作为劳动者的原告一直不知道有该份保险合同的存在，直到2013年1月11日湖南建设集团公司作为原告起诉中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司并将我方列为第三人的时候，我方才知晓存在这样一份保险合同，故依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十七条：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”的规定，本案的诉讼时效期间应当从2013年1月11日起算，那么我方的起诉并未超过法律规定的诉讼时效期间。本院认为，对于本案诉讼时效期间的计算应当首先确定法律的适用。本案属于人身保险合同纠纷案件，从法律适用的基本原理来看，《中华人民共和国民法通则》乃系规范一般性民事法律关系的普通法，而《中华人民共和国保险法》则是为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益的专门性法律，即对于保险合同而言《中华人民共和国保险法》对此的规范乃系专门性的规定。因此，应优先适用《中华人民共和国保险法》，此乃基于“特别法优先于普通法适用”的当然结论。《中华人民共和国民法通则》第一百四十一条亦规定：“法律对诉讼时效另有规定的，依照法律规定。”那么依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”之规定，本案的诉讼时效期间应当从原告知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。而对于何为“保险事故”，《中华人民共和国保险法》第十六条第七款规定为：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”那么结合人保寿险建筑工程团体意外伤害保险条款中第2.3条的约定：“保险责任：在本合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及于建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担如下保险责任：……残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，本公司按附表一中所列给付比例乘以该被保险人的基本保险金额给付残疾保险金。若治疗认为结束，最终残疾程度不能确定的，按意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金……”及人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）条款第2.3条的约定：“保险责任：在本附加合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及于建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担如下保险责任：……意外伤害医疗保险金：被告保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附件合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。……”那么原告虽于2010年11月26日发生意外事故，但按照九零三医院的出院证明书载明，原告于2011年3月30日出院，其治疗已经终结，医疗费用已经产生完毕，故此时保险事故发生。但对于原告而言，其并不知晓湖南建设集团公司为其投保了人保寿险建筑工程团体意外伤害保险及人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）。作为该保险的受益人，原告抗辩认为其直到2013年1月11日在湖南建设集团公司作为原告起诉被告，将本案原告列为第三人要求人民人寿绵阳公司赔付保险金的（2013）涪民初字第951号案件审理中才知道湖南建设集团公司为其投保了保险的事实，故诉讼时效应当在此时才开始起算。本院认为，作为团体保险的受益人因在投保人投保时实际并不确定，故本案原告作为受益人并不知晓湖南建设集团公司为其投保了团体保险的情况亦符合常理。在原告发生了意外伤害的时候，其并不知道该意外伤害属于保险事故，故对被告认为从原告受伤之日起起算诉讼时效的抗辩主张本院不予支持。同时作为主张诉讼时效经过的被告应当提供证据证明原告已知道保险事故的时间以确定诉讼时效的起算点。但其未提供任何证据证明在原告主张的2013年1月11日之前原告已知晓保险事故。故本院确定本案的诉讼时效应当从2013年1月11日开始计算。原告在2013年12月26日已向本院提起诉讼，故原告请求给付保险赔付未超过法律规定的二年诉讼时效期间。本案其次需要解决的问题是是否应当按照2014年1月1日生效的《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残等级并给付保险金。本院认为，在湖南建设集团公司项目部与人民人寿绵阳公司签订的人保寿险建筑工程团体意外伤害保险及人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）合同中，约定了给付伤残保险金的条件为“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，本公司按附表一中所列给付比例乘以该被保险人的基本保险金额给付残疾保险金”。故对于给付残疾保险应当按照合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以确定。原告认为作为保险行业新的评残标准《人身保险伤残评定标准》已经于2014年1月1日生效，那么应当按照该标准来确定原告的伤残等级。本院认为，虽然保监会制定了保险行业新的评残标准《人身保险伤残评定标准》，但该标准并未作为本案保险合同的内容之一载入保险合同中，故新的《人身保险伤残评定标准》对本案的保险合同来说并不具有当然的效力。原告请求按照2014年1月1日生效的《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残等级于法无据，本院不予准许。同时在原告未提供证据证明其受伤致残的程度符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的情况下，其要求被告给付保险赔偿金的诉讼请求本院不予支持。对于原告要求被告给付1万元的医疗保险金的诉讼请求。被告认为按照合同约定，医疗费用的赔付最高限额应为1万元。按照人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）条款第2.3条的约定：“保险责任：在本附加合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及于建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担如下保险责任：……意外伤害医疗保险金：被告保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附件合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。……”。原告所受的伤害符合合同约定的给付保险金的条件，且原告提供的证据证明其在903医院住院治疗产生医疗费用40264.10元，被告对该费用亦表示没有异议，该费用已超过合同约定的基本保险金额1万元，那么被告应当按照保险合同的约定以基本保险金额1万元为限给付原告意外伤害医疗保险金。故对原告要求被告给付1万元的医疗保险金的诉讼请求本院予以支持。综上，为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十一条、《中华人民共和国保险法》第十六条第七款、第二十六条第一款、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效之日起3日内给付原告郭洪茂意外伤害医疗保险金1万元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。本案减半收取受理费775元，由原告郭洪茂承担500元，被告中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司承担275元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绵阳市中级人民法院。审判员 杨韬二〇一四年七月八日书记员 加宽 更多数据：搜索“”来源：