（2014）禄民初字第159号
裁判日期: 2014-07-08
公开日期: 2014-07-31
案件名称
杨某甲诉中国人民人寿保险股份有限公司某支公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
禄丰县人民法院
所属地区
禄丰县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨某甲,中国人民人寿保险股份有限公司某支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第四十六条
全文
云南省禄丰县人民法院民 事 判 决 书（2014）禄民初字第159号原告杨某甲，男，白族。被告中国人民人寿保险股份有限公司某支公司。负责人杨某乙，系该公司经理（未到庭）。委托代理人车配良，云南凌云律师事务所律师，代理权限：特别授权。原告杨某甲诉被告中国人民人寿保险股份有限公司某支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年1月9日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告杨某甲及被告中国人民人寿保险股份有限公司某支公司的委托代理人车配良到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2013年4月18日10时30分，原告在交叉口5米处被云E124**号货车撞伤，造成左足压榨伤，左足1、2、3、4趾骨骨折，左足背、足跟皮肤软组织挫裂伤，左胸壁、右外踝软组织擦挫伤，左足弓屈曲畸形，在人民医院住院治疗174天，支付医药费27316.71元。2013年11月18日经司法鉴定中心鉴定，原告在此次人身意外伤害中左足达六级伤残。根据原告于2012年9月25日至2013年9月24日在被告保险公司投保的“仁安卡C款”一年期的人身意外伤害保险的保险合同的相关规定，被告应在人身意外伤害残疾理赔金60000元×15%=9000元、人身意外伤害医药费7900元（免赔100元）、人身意外伤害住院津贴30元／天×174天=5220元，总合计22120元理赔原告，可原告每次向被告申请理赔，被告均以种种理由拒赔。为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国保险合同法》的相关规定，要求被告按人身保险合同赔偿原告人身意外保险金22120元（人身意外伤害残疾金60000元×15%=9000元、人身意外伤害医药费8000元、人身意外伤害住院津贴30元／天×174天=5220元）及本案诉讼费。被告辩称：原告在交通事故处理之后没有向保险公司提交任何相关理赔资料给被告，致使被告无法对事故进行认定和进行理赔程序。原告遭受意外属于原告主张的保险的赔偿范围，原告也提交了司法鉴定意见书，原告方主张的保险赔偿金也符合条款约定，被告对原告主张的9000元赔偿金没有意见，我方愿意赔偿。但是从交通事故处理意见书来看，交强险赔偿10000元，机动车负全责，并且交通事故已经处理完了，我们有合理的理由认为原告已经从肇事车辆处获取了赔偿，根据双方购买保险时的约定，原告主张的8000元赔偿，与约定不符，所以，原告方提出的医疗费的主张与其提供的证据相矛盾，被告无需根据合同约定进行赔偿。关于住院津贴，原告主张174天，但是原告购买的保险卡上面有相关条款规定了住院津贴的计算时间是90天，即90天×30元／天=2700元，原告按照全额174天来计算的方法与约定不符。综上，请法庭对本案进行公正的判决。针对其诉讼主张，原告向本院提交了如下证明材料：1、保险合同和保险卡，欲证实原告于2012年9月25日向被告购买了“仁安卡C款”人身意外保险，保险期为一年，即2012年9月25日起至2013年9月24日止；合同约定：如发生意外，人身意外伤害保险金额60000元，人身意外伤害医疗保险金额8000元，人身意外伤害住院津贴30元／天。2、公安局交警大队交通事故责任认定书，欲证实2013年4月18日原告发生意外交通事故，人身受到意外伤害。3、医院的出院证、住院用药清单、医药费收据、护理证明，欲证实原告身体受到意外伤害后，到医院住院治疗174天，支付医药费27316.71元。4、司法鉴定中心司法鉴定意见书，欲证实原告在此次交通事故中损伤程度达六级伤残。5、人保寿险安详意外伤害保险条款目录，欲证实原告受到意外伤害，被告就应承担保险赔偿：人身意外伤害保险金额60000元的15%，即9000元，人身意外伤害医疗保险金额8000元，人身意外伤害住院津贴30元／天，住院174天，即5220元。6、理赔申请，欲证实原告多次找被告理赔，被告以应向肇事者（第三者）理赔而拒赔，原告只有按保险合同法的相关规定，依法起诉被告，要求被告承担意外伤害的保险赔偿。经质证，被告对原告提交的证明材料1、2的真实性、合法性、关联性均予以认可；对证明材料3的真实性、合法性认可，关联性不认可；对证明材料4、5的真实性、合法性、关联性均予以认可；对证明材料6的真实性、合法性认可，关联性不认可，原告没有向公司提交相关理赔材料，不是被告拒赔。针对其答辩主张，被告向本院提交了如下证明材料：人保寿险安详意外伤害保险条款目录及人保寿险附加安详意外伤害住院定额给付医疗保险条款目录，欲证实①原告如果从其他途径获得赔偿，保险公司只是对没有获得赔偿的部分进行赔偿。②赔偿的住院津贴的计算天数是90天。经质证，原告对被告提交的证明材料欲证明的事实不认可。本院认为，被告对原告提交的证明材料，保险合同和保险卡、公安局交通大队交通事故责任认定书、司法鉴定意见书、人保寿险安全意外伤害保险条款目录无异议，本院予以采信；对原告提交的出院证、用药清单、住院医疗费收据、护理证明、诊断证明、证据形式合法，内容客观真实，与本案相关联，本院予以采信；对原告提交的理赔申请书本院对其真实性予以采信。对被告提交的人保寿险安详意外伤害保险条款目录及人保寿险附加安详意外伤害住院定额给付医疗保险条款目录，系原、被告双方合同的组成部分，本院予以采信。经过开庭审理，原、被告举证、质证、陈述及辩论，本院认定本案如下法律事实：2012年9月25日，原告杨某甲向被告中国人民人寿保险股份有限公司某支公司购买了一份“仁安卡C款”人身意外保险，保险期间为一年，即2012年9月25日起至2013年9月24日止，双方形成人身保险合同关系。合同约定：被保险人（原告）如发生人身意外伤害，由保险人（被告）承担保险责任，人身意外伤害的最高保险金额为60000元，人身意外伤害医疗费最高保险金额8000元，人身意外伤害住院津贴最高保障金额为30元／天。2013年4月18日10时30分，原告驾驶电动自行车在交叉路口5米处被王某某驾驶机动车撞伤，经公安局交警大队事故认定王某某承担交通事故全部责任，原告不承担交通事故责任。原告于2013年4月18日在人民医院住院治疗，伤情被诊断为：“左足压榨伤，左足1、2、3、4趾骨骨折，左足背、足跟皮肤软组织挫裂伤，左胸壁、右外踝软组织擦挫伤，左足弓屈曲畸形”。原告于2013年10月3日出院。住院治疗168天，支付医药费27316.71元，住院期间需护理。2013年11月8日，原告的伤情经司法鉴定中心鉴定：原告此次交通事故损伤程度鉴定为六级伤残。本院认为，原告向被告购买“仁安卡C款”人身意外保险，是双方当事人的真实意思表示，未违反法律、法规的禁止性规定，双方形成合法有效的合同关系，受法律保护，对双方当事人具有约束力，双方均应当按照保险条款的约定履行各自的义务。本案中，原告发生交通事故造成人身意外伤害，属于在保险合同期间内发生的保险合同范围内的人身意外伤害事故，因此被告应当按照双方合同的约定履行对原告此次保险事故造成的经济损失进行赔偿的义务。按照双方合同约定，原告构成六级伤残，应当赔偿人身意外伤害保险金额60000元的15%即9000元；原告受伤后经住院治疗，被告应当赔偿原告人身意外伤害医疗费保险金额8000元，减去免赔额100元，即7900元；原告住院治疗168天，被告应当赔偿每天30元的人身意外伤害住院津贴即5040元。故对原告的诉讼请求，除减去免赔额100元及原告多算的人身意外伤害住院津贴180元外，本院予以支持。对被告提出的反驳主张，我国保险法明确规定，“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。因此，本案原告既有权向被告主张权利，也有权向第三者主张权利，原告是否获得第三者的赔偿并不防碍原告向被告主张权利，故被告的反驳主张没有法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第四十六条的规定，判决如下：由被告中国人民人寿保险股份有限公司某支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某甲人身意外伤害保险金9000元，人身意外伤害医疗费保险金7900元，人身意外伤害住院津贴5040元。案件受理费352元，由被告承担，因原告已预交176元，现由被告在履行上述款项时一并支付给原告176元，另向本院交纳176元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省楚雄彝族自治州中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限满后二年内向本院申请强制执行。审 判 长 管 硕人民陪审员 鲁学华人民陪审员 李 发二〇一四年七月八日书 记 员 吴晓双 关注微信公众号“”