（2014）茂南法民二初字第182号

裁判日期: 2014-07-08

公开日期: 2014-11-12

案件名称

卢汉明与中国人寿保险股份有限公司茂名分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

茂名市茂南区人民法院

所属地区

茂名市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

卢汉明,中国人寿保险股份有限公司茂名分公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第八条第一款，第四十四条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第十三条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款

全文

广东省茂名市茂南区人民法院民 事 判 决 书（2014）茂南法民二初字第182号原告：卢汉明，男，汉族，住高州市。委托代理人：潘东毅，高州市司法局法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司茂名分公司。住所地：茂名市高凉路**号大院2、3号第2、3层。负责人：姚小武，该公司副总经理。委托代理人：周雪飞、冯文容，系被告员工。原告卢汉明诉被告中国人寿保险股份有限公司茂名分公司（以下简称人寿茂名分公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员康晓丽独任审判，公开开庭进行了审理。原告卢汉明及其委托代理人潘东毅、被告人寿茂名分公司的委托代理人周雪飞、冯文容到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告卢汉明诉称，原告卢汉明于2010年3月23日在被告人寿茂名分公司为儿子卢某投保一份，险种名称为国寿康宁定期重大疾病保险。保险金额为80000元，保险期间为60年，每年交保费1040元，合同确认原告卢汉明为保险受益人。合同生效后，原告卢汉明每年按合同规定的期限交付保费，一共交了4年。2013年10月13日，原告卢汉明的儿子卢某因病入住高州市人民医院医治，住院10天，于2013年10月23日16时35分医治无效死亡。卢某死亡后，原告卢汉明向被告人寿茂名分公司提出要求按合同约定支付原告卢汉明重大疾病保险金80000元，被告人寿茂名分公司拒绝支付，并于2013年11月18日向原告卢汉明发来《拒绝给付保险金通知书》，对于被告人寿茂名分公司的拒付，原告卢汉明不服，向茂名市保险协会投诉，被告人寿茂名分公司仍不支付。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十六第三款的规定，被告人寿茂名分公司应承担保险责任。为此，特起诉，请求法院依法判令：1.被告人寿茂名分公司立即支付原告卢汉明保险金80000元；2.由被告人寿茂名分公司承担本案的诉讼费用。被告人寿茂名分公司辩称，本案保险合同被保险人卢某是因先天性心脏病死亡，属保险合同的责任免除范围，答辩人经调查走访，发现卢某因先天性心脏病多次入院治疗、手术，并且因先天性心脏病引发多种并发症导致多器官衰竭而死亡，并非原告卢汉明所称的卢某因脑梗塞而亡。答辩人不承担保险赔付责任。原告卢汉明在理赔、调解及起诉均以卢某因脑梗塞而死亡为由主张答辩人承担保险赔付责任，没有事实及合同上的依据。脑梗塞不属于本案保险合同约定的重大疾病范畴，原告卢汉明以此主张答辩人承担保险赔付责任不能成立。根据原告卢汉明提供的卢某住院病历及答辩人调取的卢某的三次住院病历，发现卢某没有脑中风病史，其多次入院均是医治先天性心脏病及其并发症，并非医治脑中风后遗症。被保险人卢某生前“发现心脏杂音并口唇、甲床紫绀13年”，且多次因先天性心脏病住院、手术，故先天性心脏病合并手术治疗是导致死亡的主要因素，脑梗塞仅为先天性心脏病导致大脑缺血缺氧而产生的并发症，不是卢某死亡的主要原因。原告卢汉明主张卢某因先天性心脏病引发多器官功能衰竭而死亡，但先天性心脏病合并手术治疗是造成多器官功能衰竭的直接的、主要的原因，多器官功能衰竭只是先天性心脏病的并发症，不是卢某死亡的主要原因。同时，多器官功能衰竭同样不属于本案保险合同的保险责任范围，以多器官功能衰竭导致死亡主张答辩人理赔不能成立。原告卢汉明的起诉无理，请求答辩人赔付重大疾病保险金80000元不能成立，请求贵院判决驳回原告卢汉明对答辩人的全部诉讼请求，并判决原告卢汉明承担本案全部诉讼费用。经审理查明，原告卢汉明与卢某是父子关系，卢某于1999年12月10日出生。2010年3月23日，原告卢汉明为卢某向被告人寿茂名分公司投保，原告卢汉明与被告人寿茂名分公司签订了《保险合同》一份，险种名称为国寿康宁定期重大疾病保险，保险金额为80000元，保险期间为60年，每年标准保费为1040元，交费期满日为2030年3月23日；附加险险种为国寿附加康宁两全保险，保险金额为80000元，保险期间为60年，每年标准保费为208元，交费期满日为2030年3月23日。合同约定，身故保险金受益人为原告卢汉明。合同中所附的《国寿康宁定期重大疾病保险利益条款》第三条保险期间约定“本合同的保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满七十周岁的年生效对应日止”。第四条重大疾病约定“本合同所指的重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，其中第一种至第十七种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍”。第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金，被保险人于合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。第六条责任免除约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故或患本合同所指重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：……九、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。合同签订后，原告卢汉明按照约定缴纳各期保险费至2013年。2013年5月2日，卢某因患病入住高州市人民医院，经诊断为先天性心脏病、心肾综合症，2013年5月27日，在全麻下行双侧双向格林术，手术顺利，于2013年6月20日出院。2013年9月27日，卢某因活动后气促、颜面浮肿7天入住高州市人民医院，经诊断为先天性心脏病，入院后经治疗，浮肿消退，于2013年10月5日出院。2013年10月13日，卢某出现无明显诱因出现头痛，伴左侧肢体乏力被送入高州市人民医院，急诊检查头颅CT提示：考虑右侧额颞顶叶大面积脑梗塞，左侧小脑脑梗塞。入院后转心外ICU监护治疗，经治疗卢某病情稍好转，于2013年10月15日转回心血管外科一区继续治疗，2013年10月17日卢某病情转危，再次转入心外ICU监护治疗，卢某病情渐加重，于2013年10月23日宣告临床死亡，死亡原因为多器官功能衰竭。卢某的最后诊断为：1.右侧额颞顶叶大面积脑梗塞；2.左侧小脑脑梗塞；3.先天性心脏病：单心室、完全性心内膜垫缺损、大动脉异位、肺动脉瓣狭窄、主肺侧枝形成、双上腔静脉、双侧双向格林术后，心功能Ⅲ级；4.心肾综合症；5.肺感染；6.上消化道出血；7.多器官功能衰竭。卢某死亡后，原告卢汉明向被告人寿茂名分公司提出要求按合同约定支付原告重大疾病保险金80000元，被告人寿茂名分公司于2012年11月18日出具了《拒绝给付保险金通知书》，以被保险人卢某因先天性心脏病等疾病经治疗无效而身故，属于合同约定的责任免除范围，因此拒绝给付保险金，致成纠纷，原告卢汉明诉至本院。另查明，因查清案情需要，本院于2014年5月21日发函给高州市人民医院，要求高州市人民医院对导致卢某多器官功能衰竭的病因作进一步的解释。高州市人民医院于2014年6月17日函复本院，复函的主要内容为：经核查，我院住院患者卢某于2013年10月23日16时35分临床死亡。诊断：1.右侧额颞顶叶大面积脑梗塞；2.左侧小脑脑梗塞；3.先天性心脏病：单心室、完全性心内膜垫缺损、大动脉异位、肺动脉瓣狭窄、主肺侧枝形成、双上腔静脉、双侧双向格林术后，心功能Ⅲ级；4.心肾综合症；5.肺感染；6.上消化道出血；7.多器官功能衰竭。患者脑梗塞，后继续出现肺感染和上消化道出血，最后出现多器官功能衰竭死亡。死亡基本原因考虑为脑梗塞。以上事实有原告卢汉明提供的原告身份证、保险合同、拒绝给付保险金通知书、疾病诊断证明书、死亡记录、死亡证明书、火化证，被告人寿茂名分公司提供的住院病历、康宁定期重大疾病保险利益条款、ICD疾病和有关健康问题的国际统计分类、医学常识参考、保险合同，高州市人民医院的复函及庭审笔录在案佐证。本院认为，原告卢汉明与被告人寿茂名分公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，原告卢汉明按照合同约定交付了保险费，被告人寿茂名分公司即应开始承担保险责任。根据高州市人民医院的复函可以确定卢某的死亡原因为脑梗塞，卢某作为诉争保险合同的被保险人，在保险期间因脑梗塞导致死亡。但被告人寿茂名分公司以脑梗塞不属于诉争保险合同约定的重大疾病范畴为由拒赔。原、被告对诉争保险合同中所附的《国寿康宁定期重大疾病保险利益条款》第四条约定的重大疾病条款的理解发生争议，原告卢汉明理解只要患了重大疾病条款中的重大疾病之一，就应按照保险合同约定取得赔偿，卢某因脑梗塞致死应属于重大疾病“脑中风后遗症”的一种。而被告人寿茂名分公司理解为卢某因脑梗塞致死，但卢某没有脑中风病史，脑梗塞是其先天性心脏病导致的并发症，不符合保险合同约定的理赔条件。被告人寿茂名分公司在保险合同条款的第四条释义中对“脑中风后遗症”的定义必须是“造成永久性神经系统功能障碍”为后果，该定义远远小于常人所理解的“脑中风后遗症”的范围，实际上是对保险责任范围的一种缩小，即保险人免责范围的扩大，是一种限责条款。本案诉争的保险合同为格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款：“采用格式条款订立的合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”及《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，被告人寿茂名分公司作为提供格式条款的一方未能提供证据证明其已向作为投保人的原告卢汉明尽到明确说明义务，现双方在条款理解上发生争议，依法应作出不利于被告人寿茂名分公司的解释。因此，依照普通公众的正常理解，卢某的致死原因属脑中风，属于保险合同约定的重大疾病，故被告人寿茂名分公司应当履行理赔义务。被告人寿茂名分公司辩称卢某所患的脑梗塞仅为先天性心脏病导致大脑缺血缺氧而产生的并发症，不是卢某死亡的主要原因，因被告人寿茂名分公司未能提供证据证明，本院不予采信。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：限被告中国人寿保险股份有限公司茂名分公司于本判决生效后十日内支付保险金80000元给原告卢汉明。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，减半收取900元（原告卢汉明已预交），由被告中国人寿保险股份有限公司茂名分公司负担。被告中国人寿保险股份有限公司茂名分公司应负担之金额在履行本判决义务时一并迳付原告卢汉明，本院不作另行退收。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。审判员　　康晓丽二〇一四年七月八日书记员　　吴俏丽 搜索“”