（2014）冠商初字第338号
裁判日期: 2014-07-03
公开日期: 2015-04-30
案件名称
沙宗河与中国太平洋财产保险股份有限公司保险纠纷一审民事判决书
法院
冠县人民法院
所属地区
冠县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
沙宗河,中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第六十四条
全文
山东省冠县人民法院民 事 判 决 书（2014）冠商初字第338号原告沙宗河，农民。委托代理人李宪浩，山东省冠县中心法律事务所法律工作者。被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司。负责人游春迁，系公司经理。委托代理人赵路，山东文思达律师事务所律师。委托代理人刘忠，山东文思达律师事务所律师。原告沙宗河诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称太平洋财险）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告沙宗河及其委托代理人李宪浩和被告的委托代理人赵路、刘忠到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年1月3日，原告在冠县与被告签订了一份意外险财产保险合同，合同约定“保险期内如意外受伤，赔偿医疗费的85%，每住院一天再补助50元”。2014年1月5日，原告在冠县红旗路骑电动自行车时不慎摔伤，在冠县人民医院住院治疗14天，花去医药费5497.27元。出院后，原告要求被告支付保险金5372.68元，被告拒赔。请求法院判决被告赔偿原告5372.68元。被告太平洋财险辩称：本案并非意外伤害，且原告的伤情并非一天形成的。另外，不能排除原告是先出险后投保，故被告拒绝赔偿。经审理查明：2014年1月3日，原告沙宗河在被告太平洋财险处投保一份《个人人身意外伤害综合保障》：意外伤害医疗保险金额为2万元；意外伤害住院津贴为50元；保险期间为2014年1月3日零时至2015年1月2日二十四时；对于每次事故的医疗费在扣除100元免赔额后按80%的比例支付意外伤害医疗保险金。2014年1月5日，原告在冠县红旗路骑电动自行车时摔伤。2014年1月6日，原告在冠县人民医院住院治疗14天，花去医药费5497.27元。后原告要求被告理赔，被告拒赔。2014年4月11日，原告诉至法院，要求被告保险金5372.68元。庭审中，原告称其骑电动自行车时不慎摔伤，并提交冠县清泉办事处南街村委会证明一份，该证明显示原告骑电动自行车摔伤后在冠县人民医院住院治疗。被告否认是意外，但未提供证据证明。被告称原告是先出险后投保，原告否认，被告并未提供证据证明。本院所确认的上述事实，有保险卡一份、保险条款一份、居委会的证明一份、住院单据、住院证明、住院病历各一份及双方当事人陈述等在案为凭，并经本院审查和当庭质证，可以采信。本院认为：本案的争议焦点为：一、原告是否为意外伤害。二、原告是否先出险后投保。关于焦点一：被告太平洋财险辩称原告并非意外伤害。对本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解，虽保险合同对此有解释，但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，应作出有利于被保险人的解释，且是否属“意外伤害”，应结合合同条款、案件事实及证据，综合考虑。结合本案现有证据，不能证明造成原告伤害原因是故意，应认定原告是意外伤害。关于焦点二：被告称原告是先出险后投保，原告否认，被告未提供证据证明。且原告是2014年1月3日投保，2014年1月5日受伤。故被告的该主张本院不予认定。原告沙宗河与被告太平洋财险签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，该合同依法成立，合法有效，对双方当事人均具有约束力。合同签订后，原告依约按时足额履行缴纳保险费的义务，被告太平洋财险应在出现保险事故后依约承担保险责任。被告太平洋财险应支付的意外伤害医疗保险金额为：（5497.27元-100元）×80%=4317.82元，意外伤害住院津贴为：50元×14天=700元，共计5017.82元。故原告要求被告太平洋财险支付保险金5017.82元的诉讼请求，本院予以支持，超出部分予以驳回。根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条和第六十四条之规定，判决如下：一、中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司在判决书生效后三日内给付原告沙宗河保险金5017.82元。二、驳回原告沙宗河的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费50元，由被告承担。如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审判长 周丽娜陪审员 李甲朋陪审员 王兴英二〇一四年七月三日书记员 齐星明 关注微信公众号“”