（2014）涪民初字第603号
裁判日期: 2014-07-28
公开日期: 2014-11-06
案件名称
郭洪茂与中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
绵阳市涪城区人民法院
所属地区
绵阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郭洪茂,中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百四十一条，第十六条第一款，第二十六条，第二十三条第一款
全文
四川省绵阳市涪城区人民法院民 事 判 决 书（2014）涪民初字第603号原告：郭洪茂，男，生于1970年4月11日，汉族，住四川省江油市石元乡。委托代理人：白仕双，四川天府风律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司，住所地：绵阳市涪城区。法定代表人：何玉锋，该公司总经理。委托代理人：赵新民，四川风行律师事务所律师。委托代理人：段延续，四川风行律师事务所律师。原告郭洪茂诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司（以下简称太平洋财保绵阳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年12月26日立案受理后，依法由审判员张莉适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭洪茂的委托代理人白仕双、被告的太平洋财保绵阳公司委托代理人段延续到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2010年湖南建设集团公司中标承建江油市党政综合办公中心项目施工过程中，原告于2010年11月26日在工作中受伤，依照2014年1月1日生效的《人身保险伤残评定标准》，原告的伤残应为八级伤残。湖南建设集团有限公司在被告处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险，伤残保险金为20万元，医疗保险金为2万元。依照保险法的规定，该保险金应支付原告。因此，原告特起诉至法院请求：1、判令被告支付原告保险金8万元（其中残疾赔偿金6万元，意外伤害医疗保险金2万元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告辩称：《人身保险残疾程度与保险金比例表》是保险合同约定的评残依据，本案应当适用该标准，原告的伤害程度不符合规定的标准，被告不应当支付保险金。投保人明确知晓并且完全理解投保条款的内容，被告也将保险条款与保单交给了投保人，保单上投保人加盖印章证明了这一事实。经审理查明：2010年湖南建设集团公司中标承建了江油市党政综合办公中心项目工程，该公司在太平洋财保绵阳公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险20万元及附加意外伤害医疗保险2万元。原告郭洪茂于2010年11月26日在湖南建设集团公司中标承建的江油市党政综合办公中心项目工程工作中受伤，伤后被送往903医院治疗，医院诊断为：1、腰1椎体爆裂性骨折伴不全瘫痪；2、腰1椎体左侧椎板骨折。原告住院治疗产生医疗费用40264.10元。因原告伤情不符合湖南建设集团公司与太平洋财险绵阳公司签订的建筑工程施工人员团体意外伤害保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度，被告拒绝向原告赔付残疾赔偿金及医疗费，原告遂起诉来院请求判如诉请。上述事实，有当事人的陈述、保险合同、出院证明等证据证明，经庭审质证、在卷佐证。本院认为：本案的争议焦点是被告是否应当按照2014年1月1日生效的《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残等级并给付保险金。本院认为，在湖南建设集团公司与太平洋财险绵阳公司签订的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险合同中，约定了给付伤残保险金的条件为“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾赔偿金”。故对于给付残疾保险应当按照合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以确定。原告认为作为保险行业新的评残标准《人身保险伤残评定标准》已经于2014年1月1日生效，那么应当按照该标准来确定原告的伤残等级。本院认为，虽然保监会制定了保险行业新的评残标准《人身保险伤残评定标准》，但该标准并未作为本案保险合同的内容之一载入保险合同中，故新的《人身保险伤残评定标准》对本案的保险合同来说并不具有当然的效力。原告请求按照2014年1月1日生效的《人身保险伤残评定标准》确定原告的伤残等级于法无据，本院不予准许。同时在原告未提供证据证明其受伤致残的程度符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的情况下，其要求被告给付伤残保险赔偿金的诉讼请求，本院不予支持。对于原告要求被告给付2万元医疗保险金的诉讼请求，按照太平洋保险人身保险保险单中约定“意外医疗保障：每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例赔付”。原告提供的证据证明其在903医院住院治疗产生医疗费用40264.10元，被告对该费用亦表示没有异议，按照扣除100元免赔额后按80%比例赔付的金额已超过合同约定的保险金额2万元，那么被告应当按照保险合同的约定的保险金额2万元为限给付原告意外伤害医疗保险金。故对原告要求被告给付2万元的医疗保险金的诉讼请求本院予以支持。综上，为维护当事人合法权益，依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十一条、《》第十六条第七款、第二十六条第一款、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司绵阳中心支公司在本判决生效之日起3日内给付原告郭洪茂意外伤害医疗保险金2万元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告郭洪茂的其他诉讼请求。本案减半收取受理费900元，由原告郭洪茂承担675元，被告中国人民人寿保险股份有限公司绵阳中心支公司承担225元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于绵阳市中级人民法院。审判员 张 莉二〇一四年七月二十八日书记员 邓晶晶 关注公众号“”