（2014）江蓬法民二初字第632号
裁判日期: 2014-07-19
公开日期: 2014-11-16
案件名称
邓祖耀与中国人民人寿保险股份有限公司江门市中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
江门市蓬江区人民法院
所属地区
江门市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邓祖耀,中国人民人寿保险股份有限公司江门市中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百五十二条第一款
全文
广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2014）江蓬法民二初字第632号原告邓祖耀，男，汉族。委托代理人杜福香，系广东福香律师事务所律师。委托代理人罗杏勇，系广东福香律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司江门市中心支公司。委托代理人袁雄飞，系广东拓孚创展律师事务所律师。委托代理人陈彦，系广东拓孚创展律师事务所律师。原告邓祖耀诉被告中国人民人寿保险股份有限公司江门市中心支公司（下称人保江门支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序进行了审理。在审理过程中，因案情复杂，本院依法裁定本案转为普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人罗杏勇，被告的委托代理人袁雄飞、陈彦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邓祖耀诉称：原告邓祖耀由其所在单位江门市新会区沙堆梅东维修站向被告购买人保寿险团体意外伤害保险以及人保寿险附加意外伤害团体医疗保险、人保寿险附加意外住院定额给付团体医疗保险，医疗费用保险金额为40000元，住院定额给付金额为每日50元，保险期限自2012年3月2日至2013年3月1日。2012年9月16日，原告发生意外事故到新会沙堆卫生院住院治疗，期间医疗费5543元已由被告进行赔付。后原告因伤情需要在2013年4月23日至5月7日继续在江门市中心医院住院治疗14天，花费医疗费35920元。根据向被告购买的保险条款的约定，被告应按照保险金额40000元扣除已赔付的医疗费5543元以及免赔额100元后向原告赔付34357元，以及住院定额给付保险50×14=700元，共计35057元。但被告不同意赔付，为维护原告的合法权益，原告因此起诉，请求判令被告向原告赔付医疗保险金34357元、住院定额保险金700元，合计共35057元，本案诉讼费由被告承担。原告邓祖耀向本院提供的证据有：原告身份证1份、保险合同1份、中国人保寿险有限公司不予立案通知书1份、江门市中心医院病历1份、江门市中心医院出院记录1份、江门市中心医院疾病证明书1份、住院费用结算清单1份、住院收费收据1份、特别约定事项1份、江门市新会区沙堆镇卫生院医嘱汇总表1份。被告人保江门支公司答辩称：一、被告已经履行完毕意外伤害医疗保险及住院津贴保险合同约定的保险义务。2012年3月1日，原告所在单位江门市新会区沙堆梅东维修站向被告投保了人保寿险团体意外伤害保险，并附加了意外伤害团体医疗保险（A款）、意外伤害住院定额给付团体医疗保险。2012年9月16日，原告邓祖耀意外受伤，在新会沙堆卫生院住院治疗至2012年10月1日，花费医疗费合计5543元。原告在治疗终结后，即向被告申请理赔，被告按照合同约定，确认2012年9月16日被告的住院治疗费用属于保险责任范围，立即向被告赔付了3776.87元。因此，被告已经履行完毕保险合同约定的保险义务。二、原告本案本次治疗发生的时间不在保险期间，不属于意外伤害医疗保险的保险范围，也没有发生意外伤害的保险事故，应驳回被被告意外伤害医疗保险金的诉讼请求。本案本次治疗发生在2013年4月23日，根据江门市新会区沙堆梅东维修站与被告签订的《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》条款2.3保险责任约定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。”因此，必须是在2012年10月23日至2013年3月1日期间发生的意外事故导致2013年4月23日的治疗才属于保险承责的范围，但被保险人无证据证明在此期间发生过意外事故。三、原告在本案诉求的治疗时间也超出了意外伤害医疗保险保险合同条款的约定，不属于被告的意外伤害医疗保险保险责任范围。根据团体保险单，保险期限自2012年3月2日零时起至2013年3月1日止。而本案本次治疗发生在2013年4月23日，从2012年9月16日意外事故发生起算至2013年4月23日本案本次治疗已超过219天，本案治疗已超过了《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》条款2.3保险责任约定的意外事故发生的180天内的治疗。四、本案本次治疗与2012年9月16日的治疗没有必然关联性及治疗的必要性，且不属于特别约定的范围，不属于意外伤害医疗保险赔偿范围。根据原告2012年9月16日的诊断情况与本案本次治疗对比可以查明，原告本案本次治疗诊断：“右腕外伤、右尺神经、尺动脉断裂”，与2012年9月16日的诊断：“尺侧腕屈肌腱离断伤、右腕部软组织割裂伤”明显不同。2012年9月16日诊断是肌肉损伤，本案本次诊断为神经类损伤。前后两次治疗没有必然的关联性，本案本次治疗不能排除是其他损害导致。原告没有证据证明本案本次治疗是2012年9月16日的必然延续，也没有证据证明本次伤害是由于意外导致。原告本案本次的情形也不属于保险合同特别约定的范畴，根据投保人与被告在投保单的特别约定事项第五条：“若被保险人遭受意外伤害至骨折，需体内置放材料安固（如钢板）的情况时，因同一意外事故需二次手术拆除体内安固材料时，并在意外医疗保险金的限额内，不受180天治疗限额的限制，可享受跨年度（次年）再行索赔的权益。”原告的伤害并非骨折，也不是二次手术拆除体内安固材料。因此原告的再次治疗也不符合保险合同特别约定的范畴。五、本案本次治疗不属于意外事故所致，也不属于保险期间，且本次入院治疗的时间与上一次住院治疗的出院时间即2012年10月1日间隔已超过205天，超过了意外伤害间歇性住院治疗90天的规定。根据江门市新会区沙堆梅东维修站与被告签订的《人保寿险意外伤害住院定额给付团体医疗保险》条款2.3保险责任约定：“同一意外伤害导致的一次住院治疗，本公司给付的意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与后此入院日期间隔未达90日，则后此住院视为前次住院的延续，两次住院按一次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金。”原告向被告申请理赔住院定额给付保险金700元。超过了《人保寿险意外伤害住院定额给付团体医疗保险》合同约定的90天的间隔时间。因此，应驳回其住院补贴保险金的诉求。六、关于本案全部诉讼费用的承担。本案的发生是因原告滥用诉讼导致，应由其自行承担全部诉讼费用。综上所述，原告本案诉求不符合保险合同约定，没有法律依据，请求法院依法驳回原告邓祖耀的全部诉讼请求，维护被告的合法权益。被告人保江门支公司向本院提供的证据有：团体保险投保单1份、特别约定事项1份、人保寿险团险意外伤害保险被保险人投保名单1份、团体短险业务申报表1份、江门市新会区沙堆梅东维修站个体工商户营业执照1份、聂栋材身份证1份、理赔申请书1份、理赔申请资料提交确认书1份、保险事宜代办委托书1份、保险金转账声明书1份、聂栋材银行存折复印件1份、新会区沙堆卫生院疾病住院证明书1份、住院收费收据1份、医嘱汇总表1份、新会沙堆卫生院门诊病历1份。经审理查明：2012年3月1日，原告所在的江门市新会区沙堆梅东维修站向被告人保江门支公司投保了主险人保寿险团体意外伤害保险（人均保额为50万元）、附加险意外伤害团体医疗保险（A款，人均保额为4万元）、附加险意外伤害住院定额给付团体医疗保险（人均保额为50元／天），保险期间自2012年3月2日零时起至2013年3月1日24时止。2012年9月16日，原告邓祖耀发生意外事故，并于2012年9月16日至2012年10月1日期间在江门市新会区沙堆镇卫生院住院治疗，花费医疗费共计5542.67元。原告出院后即向被告申请理赔，被告根据双方签订的人寿保险附加意外伤害团体医疗保险条款中2.3保险责任的约定向原告赔付了3776.87元。后原告因右尺神经陈旧性损伤于2013年4月23日至2013年5月7日在江门市中心医院住院治疗，花费医疗费35920元。原告再次向被告申请理赔此次发生的医疗费用，被告以此次住院治疗时间距原告2012年9月16日发生的意外事故已经超出了180日为由拒绝理赔，原告遂诉至本院。另查明，江门市新会区沙堆梅东维修站与被告签订的《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》2.3保险责任中约定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。”还查明，江门市新会区沙堆梅东维修站在与被告签订的保险合同中附加特别约定事项第五条中还约定：“若被保险人遭受意外伤害至骨折，需体内置放材料安固（如钢板）的情况时，因同一意外事故需二次手术拆除体内安固材料时，并在意外医疗保险金的限额内，不受‘180天治疗限额’限制，可享受跨年度（次年）再行索赔的权益。”再查明，江门市新会区沙堆梅东维修站与被告签订的《人保寿险意外伤害住院定额给付团体医疗保险》条款2.3保险责任中约定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院住院治疗的，本公司将按该被保险人的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金。同一意外伤害导致的一次住院治疗，本公司给付的意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与后此入院日期间隔未达90日，则后此住院视为前次住院的延续，两次住院按一次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金。”本院认为：江门市新会区沙堆梅东维修站作为投保人，原告邓祖耀作为被保险人之一向人保江门支公司投保了团体意外伤害保险、团体医疗保险及意外伤害住院定额给付团体医疗保险，双方当事人意思表示真实，没有违反法律的禁止性规定，其保险关系合法有效，依法应受法律保护。原告邓祖耀作为上述保险合同的受益人，依法享有向被告人保江门支公司主张上述保险合同权益的权利，本案主体适格。关于本案中原告住院治疗的费用是否属于意外伤害团体医疗保险赔付的范围的问题。一、根据双方认可的事实，原告于2013年4月23日至2013年5月7日在江门市中心医院住院治疗，而江门市新会区沙堆梅东维修站投保的意外伤害团体医疗保险的保险期间为2012年3月2日零时起至2013年3月1日24时止，因此，原告本案中诉求的医疗费用的发生并不在保险期间内。二、本案中，原告是在2012年9月16日发生的意外事故，后于2013年4月23日在江门市中心医院住院治疗，该治疗时间距意外事故发生之日220天，已经超出了《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》2.3保险责任中关于“180天治疗限额”的约定，不属于意外伤害团体医疗保险赔付的范围。三、根据《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）》2.3保险责任中关于“180天治疗限额”的规定，原告2013年4月23日的治疗时间前溯180天为2012年10月26日，且本案的保险期间到2013年3月1日截止，因此，本案原告要求被告赔付其2013年4月23日至5月7日的治疗费用，必须证明这笔医疗费用是因为在2012年10月26日至2013年3月1日这段期间发生的意外事故所导致的，但原告并无提交任何证据证明在此期间发生过意外事故，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”原告因此承担举证不能的责任。综上三点可见，原告诉求的2013年4月23日至5月7日所花费的35920元医疗费并不在意外伤害医疗保险赔付范围内，被告不承担赔付责任。关于本案中原告住院治疗的费用是否适用于保险合同中特别约定事项第五点的问题。根据江门市新会区沙堆梅东维修站与被告签订的保险合同中附加特别约定事项第五条中的规定：“若被保险人遭受意外伤害至骨折，需体内置放材料安固（如钢板）的情况时，因同一意外事故需二次手术拆除体内安固材料时，并在意外医疗保险金的限额内，不受‘180天治疗限额’限制，可享受跨年度（次年）再行索赔的权益。”而原告2013年4月23日至5月7日住院治疗的诊断为：“右腕外伤、右尺神经、尺动脉断裂”，在住院期间进行的是吻合肌腱治疗，被告也在庭审中确认了这一事实。在医学上，右尺神经、尺动脉断裂属于神经类损伤，并不涉及骨折，且也不属于二次手术拆除体内安固材料的情形，因此，本案中原告住院治疗的费用并不适用于特别约定事项第五点。关于原告请求的住院定额保险金是否属于意外伤害住院定额给付团体医疗保险赔付范围的问题。原告根据江门市新会区沙堆梅东维修站投保的人保寿险附加意外住院定额给付团体医疗保险要求被告按照每日50元的标准计算14天，赔付共计700元的住院定额保险金。根据《人保寿险意外伤害住院定额给付团体医疗保险》条款2.3保险责任的约定：“被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院住院治疗的，本公司将按该被保险人的基本保险金额乘以住院日数给付意外伤害住院津贴保险金。同一意外伤害导致的一次住院治疗，本公司给付的意外伤害住院津贴保险金，最高以180日为限。若被保险人因同一意外伤害间歇性住院治疗，前次出院与后此入院日期间隔未达90日，则后此住院视为前次住院的延续，两次住院按一次住院限额给付意外伤害住院津贴保险金。”首先，原告2013年4月23日的住院治疗距2012年9月16日的意外事故已经超过了180天，不属于住院津贴保险金的给付范围。其次，原告上一次住院治疗的出院时间为2012年10月1日，与2013年4月23日的二次入院时间间隔205天，超过了条款中“前次出院与后此入院日期间隔未达90日”的约定。综上，原告请求的700元住院津贴保险金不属于意外伤害住院定额给付团体医疗保险赔付范围，被告不承担赔付责任。关于被告是否就本案保险合同中免责条款及特别约定事项履行明确告知义务的问题。原告在庭审过程中提出，被告未就本案保险合同中免责条款及特别约定事项履行明确告知义务。投保人与被告签订的人保寿险附加意外伤害团体医疗保险及人保寿险附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险条款中关于意外伤害医疗保险金及意外伤害住院津贴保险金的约定均采用了不同字体与其他条款进行区别，其中责任免除的条款也以黑体字的形式对责任免除进行了明示，且责任免除的条款的内容明确、具体，没有歧义。此外，根据被告提供的团体保险投保单第八项的规定：“1.本单位已收到所投保险种的保险条款，中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称‘人保寿险’）销售人员已向本单位说明保险合同内容，并就责任免除事项向本单位进行了单独说明。本单位已认真阅读上述条款，并知晓所有保险责任、责任免除等内容均以保险合同载明为准。2.本次投保内容均已告知并经被保险人或其监护人同意”。在该投保单上有江门市新会区沙堆梅东维修站的盖章及负责人聂栋材的签名，应认定投保人已仔细阅读、理解了保险条款尤其是责任免除等规定。而在特别约定事项上也有投保人的盖章，综上，被告已履行了责任免除条款的明确告知义务。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条的规定，判决如下：驳回原告邓祖耀的诉讼请求。本案受理费676元，由原告邓祖耀负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。审 判 长 洪 荣 锋审 判 员 李 汉 强人民陪审员 黄珍好二○一四年七月十九日书 记 员 李 云 端 来源：百度搜索“”