（2014）小商初字第131号
裁判日期: 2014-07-18
公开日期: 2015-01-15
案件名称
杨喜根与中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
太原市小店区人民法院
所属地区
太原市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨喜根,中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司,太原市晋缘国际旅游有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十四条
全文
太原市小店区人民法院民 事 判 决 书（2014）小商初字第131号原告杨喜根。法定代理人刘雪莲，女。系杨喜根妻子。委托代理人成昌明，山西知达律师事务所律师。委托代理人韩松辰。被告中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司，住太原市南内环街。负责人岳元泽，经理。委托代理人戎秋生，男。第三人太原市晋缘国际旅游有限公司，住所地太原市小店区。法定代表人孔祥军，董事长委托代理人赵晓明，男。委托代理人杨俊红，山西文英律师事务所律师。原告杨喜根与被告中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司、第三人太原市晋缘国际旅游有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员宁翔宇适用简易程序公开开庭进行了审理。原告杨喜根的法定代理人刘雪莲和委托代理人成昌明、韩松辰、被告中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司戎秋生、第三人太原市晋缘国际旅游有限公司的委托代理人赵晓明、杨俊红到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告杨喜根诉称，2013年5月14日，原告等21人与第三人太原市晋缘国际旅游有限公司签订了国内旅游短线游组团合同，合同约定，2013年5月16日出发进行大同两日游，同时约定由第三人出资为原告等人投保保险限额为100000元的旅游意外伤害保险。第三人在被告处投保了该保险。2013年5月16日，原告在大同旅游过程中意外摔倒受伤医治至今，先后花去数十万元不见好转。经山西光大司法鉴定所法医鉴定构成一级伤残。根据保险合同约定，被告中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司应赔偿原告100000元，但被告拒不赔偿。为维护原告合法权益，请求人民法院判令：1、被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等共计100000元。2、本案诉讼费用由被告承担。被告中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司辩称，原告所述的投保情况属实，意外保险的意外伤残赔偿额是90000元，意外医疗赔偿额是10000元。原告的疾病与保险范围没有关系，保险范围是针对意外造成的伤害，而原告本身有疾病，若能确定事故属于保险范围，并确定赔偿标准，被告愿意赔偿。第三人太原市晋缘国际旅游有限公司陈述，我公司与原告等21名旅客签订有《国内旅游短线游组团合同》，游览项目为大同两日游，出发时间为2013年5月16日。第一天下午4点多公司结束了一日游的游览活动。由于该21人要求自主用餐，导游应客人要求安排该批游客入住酒店休息，我公司导游得知，原告于5月16日深夜与同游同学在酒店休息时突发疾病并被同学叫救护车送至大同的医院，我公司在第一时间向被告报案，并前往医院探望原告，进行了陪护和慰问。综上，原告的主张与我公司无关。经审理查明，2013年5月14日，原告等21人作为旅游团队就大同两日游与第三人签订了《国内旅游短线游组团合同》一份，合同约定了2013年5月16日出发，旅游费用为每人640元；由第三人出资为21人分别投保保险金额为100000元的旅游意外伤害保险。合同签订后，原告等人如约支付了旅游费用，第三人在被告处给原告等人投了旅游意外伤害保险，其中意外伤残保险金为90000元、意外医疗保险金为10000元。2013年5月16日白天第三人组织原告在悬空寺旅游，原告在上台阶时意外摔倒受伤，之后原告当场休息，原告当天晚上回到宾馆后伤情加重，随团导游及同行人员将原告送至大同市第三人民医院，经诊断原告系脑出血、高血压病3级，后经过治疗，花费医疗费143482.24元。后原告先后被送往山西省人民医院、中铁十七局集团中心医院进行治疗，共花费医疗费213776.85元。2013年12月30日，原告委托代理人所在的山西知达律师事务所委托山西光大司法鉴定所对原告的损伤进行伤残等级司法鉴定。2014年1月14日，山西光大司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书写载明，原告右侧基底节区脑出血，急性肾功能衰竭，电解质紊乱”等，经住院行脑内血肿清除术加区骨瓣减压术，气管切开术等治疗，现其呈植物状态，其伤残达一级。另查明，保险单所附的保险条款规定残疾保险金的赔偿条件：被保险人在旅游中遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一者，本公司按该表所列给付比例乘以被保险人的基本保险金额给付残疾保险金。医疗保险金的赔偿条件：被保险人在旅游中因急性病发作或遭受意外伤害，并且因该急性病发作或意外伤害在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司对其在治疗过程中支付的必要且合理的医疗费用，在扣除本合同约定的免赔额后，将其余额按照本合同约定的给付比例给付医疗保险金。确认以上事实的证据有原告向法庭提交的《国内旅游短线游组团合同》、保险单、病历、医疗费收据、山西光大司法鉴定所出具的法医临床司法鉴定意见书、证人闫永忠和闫问小的证言、被告提交的人保寿险旅游身意外伤害保险（A款）条款目录、第三人提交的《国内旅游短线游组团合同》、保险单等，上述证据经当庭举证、质证，另有本案庭审笔录在卷佐证，足以采信。本院认为，原告与第三人签订《国内旅游短线游组团合同》后，第三人根据合同约定为原告在被告处投保了旅游意外伤害保险，则原、被告双方形成了保险合同关系，保险合同合法有效。保险合同生效后，原告在旅游过程中意外摔倒受伤，后病情加重被送至医院，共花费医疗费357259.09元。经过司法鉴定，原告的伤残达到最严重的一级。因原告意外摔倒受伤属于保险单及保险条款约定的旅游者在旅游中遭受意外伤害情况，故原告有权要求被告支付残疾保险金及医疗保险金。因原告的伤残达到最严重的一级且医疗费用远远超过双方约定的10000元，故被告应赔偿原告残疾保险金90000元及医疗保险金10000元。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条的规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司太原中心支公司在本判决生效后五日内赔偿原告保险金100000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元（原告已预交），减半收取1150元，由被告负担。如不服本判决可在判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。审判员 宁翔宇二〇一四年七月十八日书记员 张瑞荣第2页共6页 关注公众号“”