（2014）桂市民二终字第119号
裁判日期: 2014-07-18
公开日期: 2014-10-16
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司与被上诉人周夏琼健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区桂林市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区桂林市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司全州支公司,周夏琼
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款，第二十条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）桂市民二终字第119号上诉人（一审被告）：中国人寿保险股份有限公司全州支公司。负责人：蔡伟，该支公司经理。委托代理人：谭国文，广西齐兴律师事务所律师。委托代理人：邓金顺，广西齐兴律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：周夏琼。委托代理人：王滋松。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司因与被上诉人周夏琼健康保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区全州县人民法院（2014）全民初字第320号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年6月17日受理后，依法组成合议庭，于2014年7月10日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司的委托代理人谭国文和被上诉人周夏琼及其委托代理人王滋松到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理，被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司对原告周夏琼陈述的事实没有异议，该院予以确认。原告周夏琼陈述：其于1999年6月10日在被告处投保了一份重大疾病终身保险（保险单号码：GL3005004990000720，投保单号码：9900405000722），保险费从投保日起交费20年（从1999年6月10日至2019年6月10日止），每年交费530元，保险责任从1999年6月10日起至终身，保险金额为10000元。保险合同约定，被保险人在保险合同有效期内患重大疾病，给付基本保额（1万）二倍的重大疾病保险金。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期限内，从给付之日起，免缴以后各项保险费，合同继续有效。现被保险人（原告）于2013年11月28日身患重大疾病脑血管瘤，在桂林市人民医院住院20天，并做脑血管介入手术，安放支架，用去医疗费18万元，原告依合同约定向被告申请理赔，被告拒绝原告理赔申请。为实现原告正当的合同利益，请求人民法院判令被告给付原告重大疾病保险金2万元。一审法院审理认为，原、被告对原告的重大疾病保险合同及原告患颈内动脉动脉瘤疾病并手术治疗无争议，但对原告所患疾病是否属保险责任条款所指重大疾病范围内的疾病，存在争议。本案的焦点：一、原告患颈内动脉动脉瘤疾病是否为重大疾病。重大疾病并非具体的病种，其并非医学上的专门术语，何为重大以及哪些疾病属于重大疾病，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此，对于重大疾病的理解，应遵循合同的解释原则，依据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款的规定，根据该合同使用的重大疾病文义解释。就该字面来讲，重大应当指病情严重，重大疾病应是哪些严重危及人体生命健康和生活的疾病。原告身患颈内动脉动脉瘤疾病，严重危及其生命，严重影响其大脑正常的思维及眼睛视力，需非手术治疗不可的疾病，手术治疗用去17万余元的治疗费用，无论是人体生命健康和生活来讲均给原告造成了巨大影响，应理解为重大疾病。二、原告所患颈内动脉动脉瘤是否属于原、被告订立的保险合同有关重大疾病的条款范围内疾病。本案被告向原告提供的保险合同是格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，对格式合同条款存在两种或两种以上的理解，应作出对原告有利的解释。本案中，保险合同条款第二十条对重大疾病解释为10种，依照中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定，重大疾病的范围应不仅限于保险合同解释的范围，其未列的病种通常人能理解到为重大疾病的应属重大疾病的范围。原、被告保险合同有关保险责任条款第四条仅记载了重大疾病。综上所述，原告患病性质为重大疾病，属于原、被告签订的保险合同重大疾病范围内的疾病，被告应承担保险责任，履行向原告支付保险金的义务。原告起诉要求被告按基本保额的二倍支付其保险金20000元，符合保险合同的约定，理由成立，依法予以支持。被告以原告疾病不属保险合同解释范围内重大疾病，其解释不符合法律要求的一般解释法则，该院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款和《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司于判决生效之日十日内给付原告周夏琼保险费20000元。案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司全州支公司负担。上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司不服一审判决，上诉称，一、一审判决认定涉讼保险合同条款存在两种或两种以上解释错误。涉讼保险合同条款第二十条对承保的重大疾病范围有明确的约定，该约定不存在两种或两种以上的解释；一审判决以保监会《健康保险管理办法》第二十一条为依据错误，该条款规范的是重大疾病诊断标准，而非承保的重大疾病范围，本案争议的是被上诉人所患疾病是否属于保险合同承保的重大疾病范围，并非其所患疾病是否属重大疾病。二、被上诉人所患疾病为颈内动脉瘤，该疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，上诉人不应承担保险责任。请求撤销原判，改判为驳回被上诉人的诉讼请求。本案诉讼费由被上诉人负担。被上诉人周夏琼答辩称，一、被上诉人投保的是“重大疾病终身保险”，对什么是重大疾病存在多种不同的理解和解释。上诉人在不同的合同中解释也不同，如本案涉讼保险合同中规定的重大疾病是10种，轻症康宁重大疾病保险合同中规定的重大疾病是25种，中国人寿康宁保险（2012版）合同中规定的重大疾病是40种，中国保险业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义、使用范围》又不同。由此可见，对重大疾病的理解和规定存在两种以上的理解和解释，并非上诉人所述的只有单一解释的说法。同时，被上诉人投保的“重大疾病终身保险”保单上并未规定只保上诉人所说的10种重大疾病，也未规定适用哪个版本的保险合同条款，且不同版本的保险条款对重大疾病保险范围也不同。在对重大疾病存在各种不同理解和解释的情况下，保监会《健康保险管理办法》应当是唯一的法律依据，一审以此为依据作出判决正确。二、颈内动脉动脉瘤是指头部颈动脉上的病变，颈内动脉血管遍布整个大脑，整个头部脑血管病变都可以说是颈内动脉动脉瘤，桂林市人民医院出具的手术记录和CTA检查报告单就说明了这一点。脑血管病变就是脑中风，涉讼保险合同中的第3种重大疾病就是脑中风，被上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。一审判决事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审期间，双方当事人对一审查明的事实没有异议，本院对一审查明的事实依法予以确认。综合诉辩双方的意见，本案争议的焦点是被上诉人所患颈内动脉动脉瘤疾病是否属于本案涉讼保险合同约定的重大疾病，上诉人对此是否承担保险责任。本院认为，上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司与被上诉人周夏琼于1999年6月10日签订的《重大疾病终身保险合同》为有效合同，受法律保护。上诉人对被上诉人在保险期间患颈内动脉动脉瘤疾病并手术治病无异议，但对被上诉人所患颈内动脉动脉瘤疾病是否属于涉讼保险合同约定的重大疾病，是否承担保险责任存在争议。本案涉讼保险合同约定的险种为“重大疾病终身保险”，采用上诉人提供的格式条款，即中国人寿保险公司《重大疾病终身保险条款》（98版利差返还型）。保险单中没有约定何种疾病或病患程度为“重大疾病”，在保险条款第二十条释义中载明了10种疾病或手术为重大疾病，其中“脑中风”注释为“指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。永久性神经机能障碍者，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全丧失；3、两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；4、丧失言语或咀嚼机能。按照上述条款文意，“脑中风”不仅是患“因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞”而且经治疗后具有4种“永久性神经机能障碍”状态，其文意理解即为不仅生病且经治疗后有后遗症，只有两者同时发生，才属合同约定的“重大疾病”。按照“重大疾病”的文意及日常生活中人们对“重大疾病”的理解，“重大疾病”应当是指病情严重且严重危及患者生命健康和生活的疾病。因此，合同条款的约定与日常生活通常理解不一致，根据订立涉讼合同时的《中华人民共和国保险法》（1995年6月30日通过，1995年10月1日起施行）第十六条“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”、第十七条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”和现行实施的《中华人民共和国保险法》（2009年2月28日修订）第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”的规定，上诉人应当向被上诉人明确说明保险合同条款的内容特别是该保险合同约定只有第二十条释义中载明的10种疾病或手术且符合其注释约定的才是属于保险范围并承担保险责任的“重大疾病”，其他病患均不在保险范围并不承担保险责任，如果上诉人没有履行“明确说明”的义务，根据上述法律的规定，该合同条款不产生效力。本案一、二审诉讼中，上诉人均没有提供其已经履行了法律规定的向投保人即被上诉人“明确说明”或“说明保险合同的条款内容”义务的证据，故，其应当承担举证不能的法律后果，即其保险条款第二十条释义中载明了10种疾病或手术为重大疾病，上诉人提出“重大疾病”范围有明确约定的主张不符合法律规定，理由不成立，本院不予支持。上诉人认为，被上诉人所患疾病为颈内动脉瘤，该疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，其不应承担保险责任。被上诉人认为，颈内动脉动脉瘤是指头部颈动脉上的病变，颈内动脉血管遍布整个大脑，整个头部脑血管病变都可以说是颈内动脉动脉瘤，脑血管病变就是脑中风，且该疾病严重危及生命，严重影响大脑正常的思维及眼睛视力，需手术治疗并已经产生17万元的治疗费用，其所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，按照涉讼保险合同的约定，保险公司应当承担保险责任。鉴于本案涉讼保险合同涉讼第二十条释义及注释不产生效力，合同条款对“重大疾病”又没有其他约定及说明，合同条款系上诉人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，对被上诉人的解释及主张，本院予以支持，对上诉人的解释及主张，本院不予支持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律和实体处理正确，本院予以维持。上诉人的上诉理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费300元（上诉人已预交），由上诉人中国人寿保险股份有限公司全州支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郑文波代理审判员 朱孟儒代理审判员 王 艳二〇一四年七月十八日书 记 员 刘 薇 来自