（2014）杭上民初字第879号
裁判日期: 2014-07-10
公开日期: 2014-07-31
案件名称
李周传、陈志芳等与中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司健康保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
杭州市上城区人民法院
所属地区
杭州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李周传,陈志芳,陈志明,中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第四十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2014）杭上民初字第879号原告：李周传。原告：陈志芳。原告：陈志明。上述三原告的共同委托代理人：王小明。被告：中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司。负责人：赵波。委托代理人：何澄玉。委托代理人：徐明继。原告李周传、陈志芳、陈志明诉被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司（以下简称：健康保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年3月25日收诉后，由本院诉调对接中心进行调解，后调解未果，于同年6月13日立案受理，依法由审判员姚炜强适用简易程序独任审判，于2014年7月2日公开开庭进行审理。原告李周传、陈志芳、陈志明的共同委托代理人王小明，被告健康保险公司的委托代理人何澄玉、徐明继到庭参加诉讼。本案已审理终结。原告李周传、陈志芳、陈志明起诉称：2012年8月，经被告业务人员上门推销，原告的亲属徐未英交纳了100元保费，为自己向被告投保了一份名称为“年年无忧白金卡”的人身意外保险。同月3日，被告业务人员再次上门，给了徐未英一张保险卡，告知双方的人身意外保险关系已成立，保险期限一年，自2012年8月3日零时起至2013年8月2日二十四时止。保险卡上载明：意外身故的保险金额为50000元；意外医疗险的保险金额为20000元；意外住院津贴为50元／天（免赔3天，最多30天）。2012年10月21日7时25分许，徐未英驾驶自已所有的牌号为丽水J033019号两轮电动车沿S222省道往龙游方向行驶至古市镇至东角垄村路口时，与黄志锋驾驶的浙K×××××号小型普通客车发生碰撞，造成徐未英受伤呈植物人状态，后经抢救无效，于2013年6月24日死亡。事故发生后，交警部门依法作出了事故责任认定，结论为黄志锋负事故主要责任，徐未英负事故次要责任。由于前述交通事故，徐未英共住院治疗195天，花费医疗费总额259580.09元，其中医疗费174706.06元已由对方事故责任人黄志锋及其承保交强险和商业三者险的保险公司予以赔偿，尚有84874.03元按事故责任由徐未英自负。徐未英与对方事故责任人的交通事故损害赔偿纠纷解决后，原告即作为徐未英的法定继承人，向被告申请“年年无忧白金卡”的保险理赔，要求其按卡上载明赔付意外身故的保险金额50000元；意外医疗险的保险金额20000元；意外住院津贴1500元。但被告方业务人员拿给原告一份“理赔决定通知书”，告知因徐未英系无证驾驶，被告拒赔全部保险金。鉴于上述事实，原告认为，在徐未英与被告之间成立的人身意外保险关系以及被告交付给徐未英的保险卡中，均未约定“无证驾驶”为免赔事项，故被告的拒赔理由，依法不能成立。为了维护原告的合法权益，现原告特根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，向法院提起诉讼，并依法判决。原告的诉讼请求为：1、判令被告立即赔付给原告因亲属徐未英交通事故意外死亡的意外身故保险金、意外医疗保险金以及意外住院津贴共计71500元；2、由被告承担本案的全部诉讼费用。被告健康保险公司答辩称：原告的诉请的意外身故的保险金50000元、意外医疗险的保险金20000元、意外住院津贴1500元缺乏事实根据。1、根据交通事故认定书认定的事实显示：徐未英未取得机动车驾驶证驾驶制动系统技术状况不良的属于机动车中的轻便摩托车范畴的丽水J033019号两轮电动车，其违反了《中华人民共和国交通道路安全法》第十九条第一款：“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”的规定。根据《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外伤害保险》、《中国人民健康保险股份有限公司守护专家人身意外医疗（推广版）保险》、《中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额医疗保险》，保险责任免除条款中均明确约定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，被告不承担赔付保险金的责任；2、无证驾驶是一种严重的违法行为，是众所周知的常识，徐未英作为完全民事行为能力的成年人，因其无证驾驶发生事故，应当由其来承担相应的责任，被告依据合同的免责条款，应当免责。请求驳回原告的诉讼请求。原告李周传、陈志芳、陈志明为证明其主张的事实，向本院提交如下证据：1、原告李周传、陈志芳、陈志明的身份证，证明原告的身份情况；2、企业基本信息、组织机构代码证，证明被告的身份情况；3、年年无忧白金保险卡，证明徐未英向被告投保年年无忧白金卡保险的事实；4、年年无忧白金卡保险合同信息，证明年年无忧白金卡的保险期限及保险金情况；5、理赔决定通知书，证明被告拒赔的事实；6、徐未英的身份证，证明投保人徐未英的身份情况；7、道路交通事故家庭情况登记表，证明三原告系徐未英的法定继承人的事实；8、证明，证明徐未英父母已先于徐未英亡故的事实；9、交通事故认定书，证明徐未英遭遇交通事故受伤的事实及事故各方的责任；10、法医学尸体检验鉴定书，证明徐未英因交通事故死亡的事实；11、火化证明、死亡证明；12、松阳县古市镇下社村村民委员会证明；证据11、证据12共同证明徐未英因交通事故死亡的事实；13、松阳县人民医院、丽水市人民医院出院记录，证明徐未英死亡前的住院医疗时间；14、民事调解书，证明徐未英因交通事故造成的伤亡损失已经处理终结的事实；15、松阳县人民法院的情况说明，证明徐未英交通事故赔偿案中未获赔的医疗费数额；16、防盗登记卡，证明死者徐未英驾驶的是两轮电动车。被告健康保险公司为证明其辩称的事实，向本院提交如下证据：17、年年无忧白金卡保险合同信息，证明双方的保险合同关系；18、保险条款，证明双方合同约定的具体内容、各自责任的承担，双方合同中约定有免责条款。上述原、被告提交的证据经庭审质证，被告对证据1至证据9、证据12至证据15无异议；对证据10、证据11的真实性有异议，但认为上述证据中徐未英的死亡时间不一致，存在矛盾；对证据16质证认为，该证据与本案没有关联性。原告对证据17的真实性无异议，但认为合同中没有任何关于免责方面的说明；对证据18有异议，认为该保险条款是否适用于徐未英的保险无法进行判断，徐未英从投保到死亡，始终没有看到过该保险合同内容，也没有人告知过其这些内容。原告也是第一次看到该条款。综合当事人举证、质证情况，本院对证据认证如下：证据1至证据9、证据12至证据15被告无异议，予以确认；证据10、证据11形式的真实予以认定，结合当事人的陈述，对徐未英于2013年6月23日死亡的事实，本院予以认定；证据16具有真实性，该证据能够证明徐未英所有的两轮电动车在松阳县电动车管理协会进行防盗备案登记的事实，对该证据事实本院予以认定；证据17、18均具有真实性，且对本案事实具有证明力，予以认定。根据当事人陈述及确认的有效证据，本院认定案件事实如下：2012年8月，徐未英向被告健康保险公司购买“年年无忧白金卡”人身意外保险，徐未英交纳保费100元，保险期限365天，自2012年8月3日零时至2013年8月2日二十四时止。保险责任为：意外身故、伤残、烧伤保险金50000元；意外医疗保险金（0免赔，80%报销）20000元；意外住院津贴（单位：天，免赔3天，最多30天）50元。受益人为法定。被告的保险条款中约定：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，被告不承担给付保险金的责任。2012年10月21日7时25分许，徐未英驾驶自已所有的牌号为丽水J033019号两轮电动车沿S222省道慢速车道往龙游方向行驶至古市镇东角垄村路口时，与黄志锋驾驶的浙K×××××号小型普通客车发生碰撞，造成徐未英受伤，后经治疗无效，于2013年6月23日死亡。事故发生后，徐未英的丽水J033019号两轮电动车经丽水市汽车工程学会鉴定，该车制动技术状况不良；该车属于机动车中的轻便摩托车范畴，不属于非机动车范畴。松阳县公安局交通警察大队据此认定徐未英未取得机动车驾驶证驾驶制动系统技术状况不良的属于机动车中的轻便摩托车范畴的丽水J033019号两轮电动车，是造成事故的次要原因。徐未英受伤后共住院治疗195天，花费医疗费总额为259580.09元。2013年7月23日，李周传、陈志芳、陈志明向松阳县人民法院起诉黄志锋等，该案后经调解结案，其中医疗费174706.06元已由黄志锋及其承保交强险和商业三者险的保险公司予以赔偿，尚有84874.03元按事故责任由徐未英自负。后徐未英的保险受益人向被告申请保险理赔，被告于2013年11月26日作出《理赔决定书》，认为被保险人徐未英出险时为无合法有效驾驶证驾驶，不属于保险责任范围，故不承担给付保险金的责任。另查明，原告李周传系徐未英的丈夫，原告陈志芳、陈志明系徐未英的儿子。本院认为，徐未英向被告健康保险公司购买“年年无忧白金卡”并激活，双方成立保险合同关系，徐未英的事故发生在保险期限内。徐未英因交通事故受伤后经治疗无效死亡，其事故发生时所驾驶的丽水J033019号两轮电动车虽经鉴定为机动车中的轻便摩托车范畴，不属于非机动车范畴，但该鉴定仅表明该电动车在相关指标上接近或等同于轻型摩托车，而相关法律、法规并未明确规定超标两轮电动自行车属于机动车，况且目前该种车辆也未纳入机动车管理范围。因此，被告以徐未英无证驾驶两轮电动车发生事故，应当由其承担相应的责任，被告依据合同约定应当免责的抗辩意见，本院不予采纳。两轮电动车的超速或超重等超标问题，加大了车辆的安全隐患，客观上增加了被告作为保险人的保险责任风险，但该情形并未列入被告的责任免责事项范围。综上，原告李周传、陈志芳、陈志明作为徐未英的法定继承人要求被告赔付意外身故保险金50000元、意外医疗保险金20000元、意外住院津贴1500元的请求，符合合同约定和法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第四十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内支付给原告李周传、陈志芳、陈志明意外身故保险金、意外医疗保险金、意外住院津贴共计71500元。如果被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1588元，减半收取794元，由被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司负担，退还原告李周传、陈志芳、陈志明794元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费1588元。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，账号：12×××68）。审判员 姚炜强二〇一四年七月十日书记员 岑 晨