（2014）魏民二金初字第14号
裁判日期: 2014-07-10
公开日期: 2014-09-19
案件名称
廖保勤与中国人寿保险股份有限公司许昌分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
许昌市魏都区人民法院
所属地区
许昌市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
廖保勤,中国人寿保险股份有限公司许昌分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
河南省许昌市魏都区人民法院民 事 判 决 书（2014）魏民二金初字第14号原告廖保勤，女，汉族。委托代理人刘建超，河南金泰律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司，住所：许昌市前进路52号。代表人张子民，公司总经理。委托代理人黄保民，河南先利律师事务所律师。原告廖保勤诉被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司人寿保险合同纠纷一案，原告廖保勤于2014年4月9日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年5月27日公开开庭审理了本案。原告廖保勤诉讼代理人刘建超，被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司诉讼代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告廖保勤诉称：2003年7月原被告签订康宁定期保险合同，合同约定保险责任重大疾病的第一类为心脏病。2012年原告被诊断为“风心病、二尖瓣重大狭窄伴轻中度关闭不全、三尖瓣轻中度关闭不全、心律失常、房颤”等主要症状的心脏病。原告理赔，被告拒赔。请求被告支付原告保险金20000元；诉讼费用由被告承担。被告辩称：1、原告疾病不符合保险合同约定的心脏病。2、原告未提供医疗机构的诊断证明证明自己所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。被告拒赔合法有据，请求驳回原告诉讼请求。法庭归纳争议焦点为：1、原告所患疾病是否符合双方合同约定的重大疾病。2、被告是否应当承担保险责任。原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、保险合同一份。证明原被告于2003年7月签订康宁定期保险合同，合同约定的重大疾病第一种就是心脏病；被告没有收回保险合同送达回执中的公司联和业务员联，说明被告及其业务员工作不认真、不严谨；个人投保单中原告在投保人签名一栏和被保险人签名一栏签署姓名，其他部分均是被告业务员代为书写，说明被告并未履行全面的明确的告知说明义务。2、收款收据一份。2012年2月27日原告向被告交纳保费，履行合同义务。3、郑州大学第一附属医院诊断证明书、出院证明书各一份，住院病案一套。证明原告于2012年2月因患有风心病、二尖瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、心律失常、房颤住院治疗。4、不予受理通知书一份。证明2012年8月1日被告以原告疾病不符合康宁定期保险理赔范围为由对原告的理赔申请不予受理。5、分公司变更登记申请书一份。中国人寿保险公司许昌分公司于2003年10月9日变更为中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司对原告提交的证据发表质证意见：对证据1真实性无异议。从个人保险投保单的形式上可以看出前面的基本情况及问项是由被告业务员书写的，但业务员书写不能证明被告业务员没有对原告就有关条款履行明确的提示和说明义务，根据法律规定，原告的亲笔签名是对投保单上述所有内容的确认，即被告对责任免除条款履行了明确的提示和说明义务；保险条款第二十三条明确规定了属于重大疾病的心脏病应当符合的条件，保险条款第四条约定重大疾病的确认需要经被告指定或认可的医疗机构出具诊断证明确认，但原告没有提供相应的诊断证明确认原告所患疾病是重大疾病。对证据2真实性无异议。对证据3真实性无异议。但该证据不能证明原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病。对证据4真实性无异议。被告拒付是根据合同的规定拒付的，被告拒付合法有据。对证据5真实性无异议。被告对原告提供的所有证据的真实性无异议，且原告提供的证据能够相互印证，对原告提供的证据，本院予以采信。综合以上采信证据，本院查明以下事实：2003年7月29日，廖保勤向中国人寿保险公司许昌分公司填写了个人保险投保单，廖保勤在“声明与授权”中的投保人签名一栏和被保险人签名一栏签署姓名，“声明与授权”约定，被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。2003年8月1日廖保勤与中国人寿保险公司许昌分公司签订康宁定期保险合同。合同约定，康宁定期保险金额20000元，保险期满日2027年8月1日，交费期满日2023年7月31日，保险费（标准）840元，被保险人廖保勤。保险条款第四条“保险责任”约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。第五条“责任免除”约定，因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意行为，二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体，三、被保险人服用、吸食或注射毒品，四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀，五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，六、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间，或因先天性疾病身故，七、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾，八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱，九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病；上述各款情形发生时，本合同终止；投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。第二十三条“释义”约定，重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）（注1），二、冠状动脉旁路手术，三、脑中风，四、慢性肾衰竭（尿毒症），五、癌症，六、瘫痪，七、重大器官移植手术，八、严重烧伤，九、爆发性肝炎，十、主动脉手术。（注1）约定，心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图、②血液内心脏酶素含量异常增加、③典型的胸痛病状，但心绞痛不在本合同的保障范围之内。廖保勤已经履行了自己的合同义务。2003年10月9日，中国人寿保险公司许昌分公司变更公司名称为中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。2012年2月16日至2012年3月24日，廖保勤被郑州大学第一附属医院确诊患有风心病、二尖瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、心律失常、房颤。2012年8月1日，中国人寿保险股份有限公司许昌分公司向廖保勤出具不予受理通知书，以不符合康宁定期保险理赔范围为由对廖保勤提出的理赔申请不予受理，引起本案纠纷。本院认为，原告廖保勤与被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司签订的康宁定期保险合同合法有效。在保险条款第四条保险责任中被告承诺在廖保勤患重大疾病时给付廖保勤保险金20000元，并没有在该条中对重大疾病作具体解释，而是在合同条款第二十三条释义中将重大疾病限定为十种，该限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，是对第四条承保的重大疾病范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。第二十三条承保的十种重大疾病中，第一种是心脏病（心肌梗塞）。（注1）对心脏病（心肌梗塞）症状的描述，已不是常人所理解的临床医学上的心脏病（心肌梗塞）。故注释中的心脏病（心肌梗塞）是对常人所理解的心脏病（心肌梗塞）范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。所以保险合同条款第二十三条的释义及释义中的注释，是对保险合同第四条“保险责任”范围的缩小，是对保险合同第五条“责任免除”范围的扩大。由于提供格式合同的被告没有将解释和注释的内容列明于第四条“保险责任”项下及第五条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容及法律后果向投保人作特别解释和说明。投保单“声明与授权”中，虽然廖保勤签名了，但并不能证明被告对上述限责的第二十三条合同条款履行了提示和说明义务。故双方所签订的保险合同第二十三条不产生效力。原告廖保勤被确诊的风心病、二尖瓣重度狭窄伴轻中度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、心律失常、房颤，按常人及临床医学上的理解，应为重大疾病，被告应按保险合同约定给付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效后三十日内给付原告廖保勤保险金20000元。案件受理费300元，由被告承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。审 判 长 海明才人民陪审员 李献甫人民陪审员 韩巧玲二〇一四年七月十日书 记 员 王 启 关注公众号“”