2014年长民四终字第00241号
裁判日期: 2014-06-05
公开日期: 2014-10-07
案件名称
华安财产保险股份有限公司吉林分公司与杨贞凤保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省长春市中级人民法院
所属地区
吉林省长春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
华安财产保险股份有限公司吉林分公司,杨贞凤
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书2014年长民四终字第00241号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市朝阳区。代表人：李高生，经理。委托代理人：高明洋，公司职员。被上诉人（原审原告）：杨贞凤，男，1968年12月18日生，汉族，长春建筑学院教师，住长春市绿园区。上诉人华安财产保险股份有限公司吉林分公司因与被上诉人杨贞凤保险合同纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第216号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人华安财产保险股份有限公司吉林分公司的委托代理人高明洋、被上诉人杨贞凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨贞凤在原审诉称：2012年9月22日12时00分许，原告驾驶吉AAB4**号轿车将闵某某刮倒致其受伤。后伤者闵某某入住吉林大学第一医院，两次住院共花费34393.69元。其中原告垫付20441元，闵某某自行支付医疗费13952.00元。原告驾驶的吉AAB4**号轿车在被告处投保了交强险及商业三者险及不计免赔。南关区人民法院在（2013）南民初字第870号判决书中确认：“被告在交强险范围内赔偿闵某某医疗费10000.00元，在商业第三者保险范围内赔偿闵某某3592.69元。”原告给闵某某垫付的20441.00元医疗费法院没有判决。后原告去被告处理赔时，被告以非法理由只理赔给原告8027.50元（包括医疗费、车损及拖车费），尚有12413.50元拒赔。故原告起诉到法院，请求判令被告赔偿原告已垫付的医疗费人民币12413.50元，并承担本案的诉讼费用。庭审中，原告将诉讼请求第一项增加为“被告赔偿原告已垫付的医疗费14275.50元。”被告表示认可，且不要求重新指定举证期和答辩期。华安财产保险股份有限公司吉林分公司在原审辩称：案外人闵某某花费医疗费34393.69元，吉林大学第一医院用药清单中区别甲乙丙类用药，根据我公司商业保险条款第三者责任保险第17条，保险人按国家基本医药保险标准核对医疗费用赔偿金额。乙类用药按总费用80%、丙类用药保险人不予赔偿。在闵某某花费的费用中，按保险标准应剔除12413.50元，剩余21980.18元我单位已经对伤者赔偿13592.69元，所以最终赔偿原告医疗费6165.50元。原审法院经审理查明：2012年9月22日12时00分许，原告驾驶吉AAB4**号轿车将闵某某刮倒致其受伤。伤者闵某某入吉林大学第一医院住院治疗。闵某某住院治疗共支付医疗费34393.69元，其中原告为其垫付医疗费20441.00元。经长春市南关区法院判决，被告在交强险范围内赔偿闵某某医疗费10000.00元，在商业险范围内赔偿3592.69���。原告自行垫付的20441.00元未包含在判决范围内。原告到被告处理赔时，被告向原告理赔医疗费6165.50元，并以伤者闵某某的用药中包含甲乙丙类药，依照保险合同及国家基本医药保险标准核对医疗费用后，对剩余医疗费14275.50元拒赔。被告称对保险合同中商业险理赔时区分甲乙丙类用药的情况在原告投保时已经口头告知了原告，原告予以否认。原审法院认为：原告在被告处投保了商业第三者责任险，双方的保险合同关系合法有效，原告在保险期间发生了交通事故，在其对伤者已经履行赔偿义务的前提下，有权向被告请求赔偿保险金。本案中，被告根据保险合同及商业险，医药费计算应按照国家基本医疗保险标准，主张医疗费用中医保外用药不予赔偿，并称原告投保时已经口头告知，但原告不予认可，被告未提供已确实履行告知义务及对原告进行充分的解释说明的���据，故原、被告保险合同中该条款的规定对原告不发生效力，被告对原告主张的医疗费用应当予以赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：“被告华安财产保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即赔偿原告已垫付的医疗费人民币14275.50元。”宣判后，华安财产保险股份有限公司吉林分公司不服，向本院提起上诉。其主要上诉理由是：在案外人闵某某所花费的医疗费用中，吉林大学第一医院用药清单中已详细记载甲乙丙类用药。根据我公司商业保险条款第三者责任保险条款第十七条，保险人按国家基本医药保险标准核对医疗费用赔偿金额，乙类用药按总费用80%、丙类用药保险人不予赔偿。因此，对于案外人闵某某所花费的医疗费用34393.69元中，上诉人按保险标准核算总金额为21980.18元，赔偿闵某某13592.69元，最终剩余6165.50元已经支付给被上诉人杨贞凤，杨贞凤向上诉人额外主张20441元无法律依据。综上，其请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人杨贞凤辩称，原审判决正确，应予维持。本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。本院认为：上诉人对原审认定的被上诉人垫付的医药费数额并无异议，只是认为应当按照保险条款中的约定按比例赔付。依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”及《中华人民共和国��险法》第十七条“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上诉人提供的格式合同中比例赔付的条款属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，上诉人应当向投保人明确说明。上诉人虽主张其已经向被上诉人说明了该条款的内容，但并未就此提供相应证据，本院对其主张不予支持，故该条款对投保人不产生效力，上诉人应当对被上诉人已经垫付的医疗费用全额赔付。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉主张不能成立。故本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回��诉，维持原判。二审案件受理费110元由上诉人华安财产保险股份有限公司吉林分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 孙召银代理审判员 谷 娟代理审判员 闫 冬二〇一四年六月五日书 记 员 于海晗 来源：百度搜索“”