（2013）三民初字第2964号
裁判日期: 2014-06-30
公开日期: 2014-11-21
案件名称
金振富与中国人寿保险股份有限公司三河支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
三河市人民法院
所属地区
三河市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
金振富,中国人寿保险股份有限公司三河支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十一条
全文
河北省三河市人民法院民 事 判 决 书（2013）三民初字第2964号原告金振富。委托代理人徐振宏，河北燕灵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司三河支公司，住所地三河市区三皇路东侧，组织机构代码93616255-X。法定代表人王志光，经理。委托代理人吕振明。原告金振富与被告中国人寿保险股份有限公司三河支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2013年8月14日立案受理后，首先依法由审判员张景胜适用简易程序公开开庭进行了审理，后转为普通程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人徐振宏，被告委托代理人吕振明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金振富诉称，2008年11月30日原告通过业务员在被告处投保了一份《康宁终身保险合同》，自2008年11月30日起至今每年交纳保费2620元，保险金额20000元。2013年3月18日，原告因患重大疾病在中国医学院阜外心血管病医院住院治疗，经诊断为管状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛。原告于2013年3月18日入院，2013年3月22日出院，之后原告向被告提出理赔申请，被告于2013年4月17日出具拒赔通知书。原告认为，原、被告签订的保险合同合法有效，原告按年足额交纳保费，并所患疾病应属保险合同约定的十大疾病范围，被告应按约定给付保险金。现被告拒付，特诉至法院，请求法院依法判令被告给付原告保险金40000元并承担本案诉讼费。被告中国人寿保险股份有限公司三河支公司辩称，对原告投保的事实没有异议，按照原告投保的《康宁终身保险合同》保险条款，原告所患疾病不属于保险合同约定的保险范围内，所以原告的请求不应予以支持。经审理查明，原告于2008年11月30日与被告签订了《康宁终身保险合同》，合同约定保险金额为20000元。保险期间自2008年11月30日至终身，交费方式年交，交费期限10年，保险费2620元／年。保险条款第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生在交费期内，从给付之日起免交以后各期费用，本合同继续有效。保险条款第二十三条释义将“重大疾病”解释为十种疾病或手术，其中第一项急性心肌梗塞是指因冠状动脉阻塞导致相应区域供血不足造成的部分心肌坏死，需满足下列至少三个条件：（1）典型临床表现，例如急性心痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。第五项冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术。腔镜手术不在保障范围内。第十项主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。合同签订后，原告已按约定履行了交费义务。原告于2013年3月18日在中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，经诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力性心绞痛”，经冠脉造影提示：前降支中段60%狭窄；回旋支远段100%闭塞；后降支80%狭窄，于回旋支置入支架各一枚，并于2013年3月22日出院。在住院期间，原告共计支付医疗费52335.07元。被告对以上事实均无异议。原告出院后向被告提出了索赔申请，而被告以原告所患疾病不在保险合同约定的保险责任范围内为由，于2013年4月17日向原告发出拒赔通知书。原告认为，原告所患疾病属于保险合同约定重大疾病的第二项急性心肌梗及第五项冠状动脉搭桥术。原告被诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病、劳力性心绞痛等。从原告的病情和住院治疗情况看，原告的病情符合保险合同约定的急性心肌梗塞满足的三个条件：（1）典型的临床表现，发作性胸痛2个月，后期急性胸痛难忍。（2）住院病案显示，ST改变，就是指急性心肌梗塞、心肌缺血的病状。（3）化验报告单显示肌钙蛋白升高。原告的治疗根据诊断情况进行手术治疗，即冠状动脉造影、冠状动脉支架植入术，置入两个支架，属于冠状动脉搭桥术。另双方订立的保险合同采用的是格式条款，根据《合同法》的规定，应采取合理的方式提醒对方注意免除或限制其责任的条款。对方亦未提醒或重点标明免除、限制责任条款，而且被告业务员当时明确告知只要患心脏病就属合同约定的重大疾病，就能报保险。综上，原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，被告应按约定支付原告保险金。被告认为，原告所患的疾病不属合同规定的重大疾病范围。据此提出申请，要求对原告所患疾病是否属于合同约定的重大疾病进行鉴定，后被告又撤回鉴定申请，表示不再鉴定。以上事实有保险单、保费发票、保险条款、医院诊断证明、拒赔通知书及庭审笔录在案佐证。本院认为，原、被告双方签订的《康宁终身保险合同》系双方当事人的真实意思表示，该合同不违反法律规定，合同合法有效。双方应按该合同约定行使权力、履行义务。被保险人即本合同原告在合同有效期内患冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力心绞痛，且做了支架介入手术。从医学角度看，原告确诊的疾病及治疗方案，应属于重大疾病范围。医疗机构根据患者病性采用对患者安全、经济和目前较为先进的动脉支架置入手术方法，而未采取开胸冠状动脉搭桥旁路方法进行救治是科学的选择，被告不能据此否认原告所患严重冠心病而做动脉手术的事实。而被告主张，原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病保险范围，但在签订合同时，被告提供的格式条款，而被告未对合同中免除或限制条款提醒对方，对合同规定内容有争议条款未加说明义务，或含糊答疑，未引起投保人以足够重视。合同签订后，原告按约定履行了交费义务。在庭审中被告对原告主张的疾病是否属于保险合同规定的重大疾病提出鉴定申请，后因不能按规定交纳鉴定费而撤回鉴定申请，其行为应承担对自己不利的后果。故此被告以原告所做手术非合同约定的重大疾病而拒绝支付原告重大疾病的保险金，不符合《保险条款》第23条“释义”中的“重大疾病”第十项“主动脉手术”在内的约定。因此被告应按保险合同条款的约定，一次性给付原告疾病二倍保费的重大疾病保险金，该合同重大疾病保险金给付责任即行中止。另原告出院后，按合同约定主张被告支付保险金，被告于2013年4月17日向原告发出拒赔通知书，违反了《保险法》的相关规定，故此原告要求被告按基本保额的二倍支付重大疾病保险金，从给付之日起，免交以后各期保费，合同继续有效。其主张事实清楚，证据充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司三河支公司于本判决生效后七日内向原告金振富支付保险金40000元。原告在被告支付保险金之日起免交以后各期保险费，合同继续有效。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告负担（本判决生效后三日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省廊坊市中级人民法院。审 判 长 张景胜审 判 员 冯秀云代理审判员 张大力二〇一四年六月三十日书 记 员 张天翼 更多数据：