（2014）烟商二终字第281号
裁判日期: 2014-06-30
公开日期: 2014-09-24
案件名称
刘政琳与中国人寿保险股份有限公司海阳支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司海阳支公司,刘政琳
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）烟商二终字第281号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司海阳支公司，住址海阳市海阳路134号。负责人：宫立胜，该公司经理。委托代理人：王晓峰，山东前卫律师事务所律师。委托代理人：杨福胜。被上诉人（原审原告）：刘政琳。法定监护人：孙延萍。委托代理人：刘宁波。上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳支公司与被上诉人刘政琳保险合同纠纷一案，上诉人不服海阳市人民法院（2013）海商初字第1438号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。被上诉人刘政琳一审中诉称，2012年8月12日，被上诉人的法定监护人孙延萍为被上诉人在上诉人处投入国寿康宁终身重大疾病保险一份，同年，又在此基础上为被上诉人办理了附加保险《英才卡》一份，该保险合同中《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）利益条款》约定了保险赔付比例数额。2013年6月12日，被上诉人因病在中国人民解放军71613总队医院住院治疗，共花费6968.70元，出院后，被上诉人法定监护人携带相关保险理赔材料到上诉人处理赔，上诉人以各种理由拖延支付理赔，请求判令上诉人赔偿医疗费4878元。原审庭审时，被上诉人变更诉讼请求，要求上诉人理赔5226元。上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳支公司辩称，上诉人与被上诉人签订保险合同是事实，被上诉人住院治疗的疾病在投保前已经患有此病，按照保险合同的约定，上诉人对该病所花的费用不予理赔，请求法院驳回被上诉人的诉讼请求。原审法院经审理查明，2012年8月12日，被上诉人的法定监护人孙延萍为被上诉人在上诉人处投入国寿康宁终身重大疾病保险一份，同年8月24日，被上诉人的法定监护人又为被上诉人办理了附加保险《英才卡》一份，卡号为74×××62，其中《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）利益条款约定了保险赔付比例数额；该卡中以黑体字注明：责任免除：因下列情形之一，导致被保险人支出住院或者特定辩论医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：（二）被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。2013年6月12日，被上诉人因病在中国人民解放军71613总队医院住院治疗，共花费6968.70元，出院后，被上诉人法定监护人携带相关保险理赔材料到上诉人处理赔，上诉人拒赔，理由是上诉人所患疾病系在投保之前已经患有，不属于理赔范围。原审庭审时，被上诉人提供英才卡一份，证实被上诉人与上诉人之间存在保险合同关系；被上诉人提供中国人民解放军71613总队医院门诊病例一份及手术记录单、手术协议书、出院小结、诊断证明、收费专用票据等，以证实被上诉人在医院治疗疾病的事实及所花费的费用。其中在首次病程记录、入院记录中主诉部分、术前小结、出院小结中均载明：龟头部红肿，包皮过长伴包皮与龟头粘连两年余。对被上诉人提供的上述证据的真实性上诉人无异议，但上诉人认为，被上诉人提供的证据已经证明被上诉人的疾病在治疗时已经患了两年余，属于投保以前所患疾病。被上诉人提供2012年12月25日海阳市人民医院门诊病例及该医院诊断证明书，以证实被上诉人是在就诊前两天患病，不是解放军医院记载的两年余。对被上诉人提供的该证据，上诉人不认可，上诉人认为，被上诉人在解放军医院就诊时主诉的病情是被上诉人法定监护人的真实意思表示，而海阳市人民医院的诊断证明不能证实是被上诉人第一次就诊，只能证明被上诉人当时因患该病到海阳市人民医院治疗过。原审法院认为，被上诉人的法定代理人与上诉人签订的保险合同及其附加保险《英才卡》有效。本案争执的焦点是被上诉人所患疾病产生的治疗费用上诉人是否应当依照《英才卡》中约定的条款进行理赔。从被上诉人提供的中国人民解放军71613医院的门诊病例及入院记录等记载，可以看出，被上诉人患病是在入院治疗前两年余，但双方在签订的保险合同即《英才卡》中约定的免责条款中注明：“因下列情形之一，导致被保险人支出住院或者特定辩论医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：（二）被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。”该约定并不是对已患疾病的治疗予以免责，而是对已患有的疾病未治愈的情况下，在投保后再进行治疗的情况才免责。上诉人并未提供证据证明，被上诉人的疾病在投保前就已经进行过治疗，在投保后尚未治愈，因此，对上诉人主张不予理赔的理由，本院不予支持；被上诉人按照英才卡约定的赔付比例请求上诉人支付保险金，理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳支公司于本判决生效之日起十日内付给被上诉人刘政琳保险金5226元。案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳支公司承担。上诉人不服上述判决上诉称，一、2012年8月12日被上诉人的母亲孙延萍为被上诉人投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》及附加保险《英才卡》一份。2013年6月12日被上诉人因包皮过长、慢性龟头炎到中国人民解放军总队医院住院治疗。从该次住院的门诊及住院病历中，明确记载被上诉人自幼包皮过长，两年前始发现龟头部红肿，有分泌物，尿急尿痛，曾于2012年先后两次去海阳市人民医院予以消炎治疗，病情无明显好转，反复发作。该事实充分说明在投保前被上诉人刘政琳因先天包皮过长造成龟头红肿粘连，多次门诊消炎治疗，且未治愈，投保《英才卡》后，才进行首次手术治疗。属于保险合同免赔条款第二条“被保险人对本附加合同生效前已遭受的意外伤害，已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。”保险人即上诉人不承担保险责，而一审法院却认定“被告并未提供证据证明原告的疾病在投保前就已进行治疗尚未治愈。”这一认定是与事实不符的。二、一审法院判令上诉人赔偿5226元没有任何事实和法律依据，被上诉人在一审庭审中，也未说明5226元是如何计算的，即使上诉人应承担支付保险金的义务应按保险合同的约定进行理赔，而不是法院判决中的5226元。综上所述，一审判决认定事实错误程序违法，请求依法撤销原判决并予以改判。本案一审及二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。二审期间，上诉人提交被上诉人的诊断记录，上诉人称是从海阳人民医院泌尿科电脑上用手机拍照取得，证明被上诉人在投保前已患有疾病。对此，被上诉人认为，该证据没有医院及经办人员的确认，不能作为证据使用，对此不予认可。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的一致。本院认为，上诉人与被上诉人的法定代理人签订的保险合同及其附加保险《英才卡》有效。发生保险事故后，上诉人应当依照《英才卡》中约定的条款支付保险金。被上诉人所患疾病产生的治疗费用，在一审中已经庭审质证，上诉人对被上诉人提供的住院病历、门诊病历的真实性均无异议，被上诉人的诉请，符合《英才卡》约定保险范围，上诉人应予支付相应的保险金。上诉人称被上诉人所患疾病系在投保之前已经患有，不属于理赔范围的上诉理由，没有证据予以证明，其上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司海阳支公司。本判决为终审判决。审 判 长 张建庆审 判 员 李学泉代理审判员 纪晓静二〇一四年六月三十日书 记 员 张丽丽 更多数据：搜索“”来源：