（2014）鄂孝感中民二终字第00066号
裁判日期: 2014-05-28
公开日期: 2015-07-09
案件名称
何霈与中国人民财产保险股份有限公司孝人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省孝感市中级人民法院
所属地区
湖北省孝感市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司孝,何霈
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
湖北省孝感市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂孝感中民二终字第00066号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司。住所地：孝感市文化路***号。负责人陶骏明，该公司经理委托代理人邬建强，湖北名流律师事务所律师。代理权限：进行调解；签收法律文书。被上诉人（原审原告）何霈。委托代理人武庆雪。代理权限：代为起诉，代为出庭参加诉讼，变更或增加诉讼请求，进行调解，签收法律文书。上诉人中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司因与被上诉人何霈人身保险合同纠纷一案，不服湖北省孝感市孝南区人民法院（2013）鄂孝南民初字第02244号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月12日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年4月29日公开开庭进行了审理。上诉人中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司的委托代理人邬建强，被上诉人何霈的委托代理人武庆雪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2012年10月24日，何霈在学校的统一组织下，在中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司处投保了《学生、幼儿意外伤害身故险》，并缴纳了保险费50元。该《学生、幼儿意外伤害身故险》的主要条款包括以下内容：1、学生、幼儿意外残疾、烧伤给付保险金额10000元；2、学生、幼儿意外医疗费用补偿保险金额3000元；3、疾病住院费用补偿金额10000元；该保险合同的保险期限自2012年9月1日起至2013年8月31日止。2013年5月22日，何霈发生交通意外事故导致人身意外伤害，为治疗伤情何霈在孝感市第一人民医院住院治疗26天，共支出医疗费24632.50元。治疗终结后，何霈的伤情经鉴定构成十级伤残。事故发生后，何霈多次找中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司协商赔偿事宜未果，遂引起本案的诉讼。原审法院认为，该案是人身保险合同纠纷，何霈向中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司缴纳了相关保险费后，双方的人身保险合同关系依法成立。根据《中华人民共和国保险法》关于人身保险合同的规定，本案的保险标的为被保险人的人身利益，保险金是对被保险人因其人身利益受保险事故损害而给予的抚慰性赔偿，而不是对被保险人因保险事故引起的财产损失而给予的赔偿，故不适用财产保险方能适用的“损害填补原则”。本案何霈因交通事故就医产生的医疗费是确定医疗保险金数额的依据，医疗保险金的数额由医疗费数额所反映的人身利益受损程度来确定，故中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司称何霈已经从其他途径获得赔偿，中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司不应再赔付保险金的抗辩理由，违反了相关法律规定，本院不予采纳。何霈投保时，中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司未依法就相关保险条款及免赔情形对何霈履行告知义务，故对何霈的诉讼请求依法予以支持。据此，依照《中国人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司于本判决生效后五日内向何霈支付保险金23000元；未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；本案受理费370元由中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司承担。中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司不服原判，向本院提起上诉称，1、本案保险中的附加“疾病住院医疗保险”，其保险责任，只是因疾病而进行住院治疗发生医疗费的赔付。而被上诉人是因交通事故意外伤害，不是因疾病住院治疗，不属于保险责任范围，不符合保险赔付条件，因此，不应当赔偿附加疾病住院医疗保险金限额10000元。2、本案保险中的附加“意外伤害残疾、烧伤保险”，其残疾程度，应当按照经中国保监会发文批准的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》这一标准评定，而被上诉人是套用交通事故评定标准。被上诉人是索赔人身保险，不是索赔侵权损害赔偿，理所当然应当适用人身保险残疾程度标准，标准错误，结果当然错误，因此，不应当赔偿意外伤害残疾保险金限额10000元。3、医疗费用具有财产属性，医疗费用保险适用损害填补原则，不能允许人们通过重复获赔而从医疗费中赚钱。而被上诉人已经从交通事故赔偿关系中获得了赔偿，因此，原审原告不能再要求保险公司赔偿医疗保险金限额3000元。请依法撤销原判改判驳回其诉讼请求23000元；一、二审诉讼费用由被上诉人负担。何霈答辩称，一、上诉人利用格式条款减轻免除其主要义务，未尽告知说明义务，单方规定的保险分项、伤残标准及赔偿比例无效。答辩人在上学报名时，学校要求答辩人向向上诉人投保“学平险”。学校代上诉人收取了保险费。在投保时，上诉人交付保险条款，未告知“学平险”包括“疾病住院医疗保险”、“意外伤害住院医疗保险”、“意外伤害残疾、烧伤保险”三个项目，老师仅说发生意外后可以赔偿2.3万元。投保时，上诉人也未告知残疾评定标准为保监会制定的标准。该标准比司法中常用的人身损害程度更为严苛。投保时，也未告知与保监会标准相对应的赔偿比例。上诉人使用格式条款，用分项、提高标准、降低比例等，来减轻、免除保险人的主要义务，由于没有履行提示、说明义务，根据保险法第19条、合同法第40条规定，对答辩人没有效力。所以上诉人要求不赔偿“附加疾病住院医疗保险”，不赔偿“意外伤害残疾保险金”，应予驳回。二、肇事方赔偿后，上诉人仍应赔偿。答辩人因交通事故受伤。答辩人与肇事方之间系侵权法律关系，肇事方依侵权法律规定，赔偿答辩人的相关损失，包括医疗费。答辩人因交通意外受伤，属于保险合同所约定的保险事故。依据保险合同的约定，上诉人理应赔付保险金。由于人身保险合同不适用填补原则，保险法第46条规定，保险公司向答辩人给付保险金后，不享有向肇事方追偿的权利，也就是说人身保险合同的保险人不具有代位权。所以答辩人从肇事方赔偿后，仍享有保险金请求权。保险公司不能因肇事方赔偿，而免责。否则，答辩人缴纳保险费，上诉人享受利益，这显然不公平。双方当事人在二审中均未提交新的证据。经审理查明，一审查明事实属实。本院认为，何霈与中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司之间签订的《学生、幼儿意外伤害身故险》是双方当事人真实意思的表示，是合法有效的，双方的人身保险合同关系依法成立。何霈投保时，中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司未依法就相关保险条款及免赔情形向何霈履行明确说明义务，故对中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司关于何霈是因交通事故意外伤害，不是因疾病住院治疗，不属于保险责任范围，不符合保险赔付条件，因此，不应当赔偿附加疾病住院医疗保险金限额10000元和应当适用人身保险残疾程度标准的上诉请求，本院不予支持。何霈因交通事故就医产生的医疗费用是中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司承担赔偿责任的依据，中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司称何霈已经从其他途径获得了赔偿，本保险公司不再承担保险责任的上诉请求与理不符，于法无据，本院不予支持。原判决认定事实清楚、适用法律正确、实体处理恰当，应予维持。是此，经合议庭评议，依照《中国人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费375元，由中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 石仁礼审 判 员 汪书力代理审判员 胡 红二〇一四年五月二十八日书 记 员 陈平川附：适用法条第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 来源：百度搜索“”