（2013）孟民二初字第00462号
裁判日期: 2014-05-27
公开日期: 2014-08-25
案件名称
吴振周诉中国人寿保险股份有限公司孟州支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
孟州市人民法院
所属地区
孟州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴振周,中国人寿保险股份有限公司孟州支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款
全文
孟州市人民法院民 事 判 决 书（2013）孟民二初字第00462号原告吴振周，男，1957年8月2日出生。委托代理人毛立明，河南孟洲律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司。诉讼代表人赵勇先，公司经理。委托代理人陈菊梅，公司员工。委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。原告吴振周诉被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司保险合同纠纷一案，本院于2013年12月9日立案受理，依法适用普通程序组成合议庭公开开庭进行了审理。原告吴振周的委托代理人毛立明，被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司的委托代理人陈菊梅、李力到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告吴振周诉称，2012年12月10日下午，原告在家干活时，被重物砸伤左小腿，造成“左侧胫腓骨中下段开放碎折并血管、神经损伤”，事后找被告理赔，被告只给付了医疗费5000元，其它损失拒赔，协商未果，故诉至法院，请求判令：1、被告支付原告残疾赔偿金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金、鉴定费共计59360.72元；2、诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司辩称，本案是保险合同纠纷，2012年12月10日原告受伤，2013年8月20日，根据本案保险合同约定，原被告达成一致意见，被告支付原告两项保险金，分别是医疗保险金5000元、意外住院定额医疗保险金850元，双方对保险合同没有分歧，本案原告所诉与事实不符，应依法驳回原告的诉讼请求。依据原被告的诉辩意见，本院归纳本案争议焦点为：1、本案原被告之间的保险合同是否履行完毕；2、原告要求的赔偿项目是否属于保险合同理赔范围，数额是否合理。围绕争议焦点，原告向本院提交如下证据：1、保险单一份，证明原告在被告处投保，形成保险合同关系；2、洛阳古城骨伤医院住院病历，证明被告受到意外伤害，住院20天；3、焦作正道法医临床司法鉴定所司法鉴定书一份，证明被告受伤后伤残等级为九级；4、鉴定费票据，证明原告支出鉴定费700元。被告质证称，对证据1真实性无异议，但2013年8月20日保险赔偿款已经领取完毕，原告无异议；对证据2无异议，原告理赔时已经给被告方交过；证据3、4是法院委托的鉴定，与本案无关联性，该鉴定是依据职工工伤与职业病致残等级鉴定，原被告双方是保险合同关系，一切均依照保险合同约定执行，针对本案原告所做的鉴定与本案无关，不应当作为本案采纳的证据。本院认为，被告对原告的证据1、2真实性无异议，本院对原告的证据1、2真实性依法予以确认。原告的证据3是本院依据原告的申请委托焦作正道法医临床司法鉴定所作出的司法鉴定书，证据4系鉴定费票据，被告主张与本案无关，未对鉴定结论提出异议，本院对原告的证据3、4真实性予以确认。围绕争议焦点，被告向本院提交如下证据：1、原告理赔时的理赔申请书、理赔领款通知书，原告的领款账号，证明本案已经理赔完毕；2、中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明依据该比例表，原告的伤情够不上保险合同约定的伤残等级，所以没有赔付。原告质证称，对证据1真实性无异议，但不能证明保险合同已经履行完毕；投保时保险人没有告知也没有展示证据2比例表，也没有宣读，被告现在按比例表赔偿违背法律原则和保险精神。本院认为，原告对被告的证据1真实性无异议，本院对被告的证据1真实性予以确认；关于被告的证据2，被告当庭陈述业务员在卖保险时给客户就比例表作出解释，原告予以否认，被告也认可并不交付客户比例表，且投保单上声明部分也未载明保险人向投保人明确说明了该比例表的内容，故本院对被告证据2的证明效力不予确认。依据原被告的庭审陈述及有效证据，本院确认以下案件事实：2012年2月28日，原告作为投保人和被保险人，购买了被告公司吉祥卡C款保险，保险费200元，险种含：国寿绿舟意外伤害保险，保险金额80000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额5000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，住院日定额给付金额50元／日。投保单上投保人／保险人声明载明：①本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。②贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。③被保险人在投保时满足条款所列明的投保范围。④本人同意按照保险条款和特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属事实无误。如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。其中意外伤害保险条款载明：被保人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2012年12月10日下午，原告受到意外伤害，左小腿“左侧胫腓骨中下段开放碎折并血管、神经损伤”，到洛阳古城骨伤医院住院治疗，2012年12月27日出院，实际住院17天，花医疗费18117.64元，住院期间陪护两人。依据原告申请，本院委托焦作正道法医临床司法鉴定所对原告的伤情进行了鉴定，结论为九级伤残，鉴定费700元。2013年8月20日，原告到被告处申请理赔，被告向原告送达了理赔领款通知书，载明应给付原告意外住院定额医疗保险850元，意外费用补偿医疗保险5000元，共计5850元，被告将该款汇入原告提供的账户。现原告要求被告按照九级伤残支付意外伤害残疾保险金，被告主张保险合同已经履行完毕，按照意外伤害保险条款的约定，被保险人的伤情不符合残疾程度与保险金给付比例表载明的残疾程度，不应赔付残疾保险金。被告当庭陈述该比例表并未交付投保人，但签订保险合同时业务员就比例表向客户作出解释，原告予以否认。以上即为本案事实。本院认为，本案原被告之间形成保险合同关系，原告依约交付保险费，被告应当按照约定承担保险责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案保险合同包含三个险种，被告已按照约定对国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险进行了理赔，共给付原告保险金5850元。关于国寿绿舟意外伤害保险，被告向原告提供的保险条款虽然载明了公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，但是该比例表仅载明了第一级至第七级予以理赔，未载明伤残等级的鉴定机关及标准，并且被告未将比例表作为保险合同的一部分交付原告，也未能提供证据证明已向原告作出明确说明，现被告主张原告的伤情不符合比例表载明的残疾程度，不应赔付残疾保险金，本院对其主张依法不予支持。依照焦作正道法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论，原告的伤残程度为九级，原告要求按照九级伤残赔付残疾保险金30099.76元（参照上年度农村居民人均纯收入7524.94元计算，7524.94元／年×20年×20%=30099.76元），本院依法予以支持。鉴定费700元系原告为确定自己的损失程度所支付的必要、合理费用，应由被告承担；原告要求的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，不属于保险合同的理赔范围，本院依法不予支持。综上，被告应当再支付原告保险金30799.76元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司于判决生效后三日内给付原告吴振周保险金30799.76元；二、依法驳回原告吴振周的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由原告吴振周承担600元，被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司承担650元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判长 李来保审判员 张菊玲审判员 韩冬霞二〇一四年五月二十七日书记员 张晓燕 来源：百度“”