（2014）望民二初字第00089号
裁判日期: 2014-05-26
公开日期: 2014-07-10
案件名称
望江县中医医院与中国平安财产保险股份有限公司山东分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
望江县人民法院
所属地区
望江县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
望江县中医医院,中国平安财产保险股份有限公司山东分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百二十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第十四条，第二十三条第一款，第六十五条第一款；《中华人民共和国侵权责任法》：第十六条，第三十四条第一款，第五十四条
全文
安徽省望江县人民法院民 事 判 决 书（2014）望民二初字第00089号原告：望江县中医医院，住所地安徽省望江县华阳镇东洲路***号。法定代表人：高国权，院长。委托代理人：王柏清，安徽大雷律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司山东分公司，住所地山东省济南市历山路67号。负责人：史振波，该公司经理。委托代理人：成建，山东海扬律师事务所律师。原告望江县中医医院诉被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司（简称“平安财险山东分公司”）保险合同纠纷一案，本院于2014年3月24日立案受理后，依法组成合议庭于2014年5月9日公开开庭进行了审理。原告望江县中医医院的委托代理人王柏清与被告平安财险山东分公司的委托代理人成建到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告望江县中医医院诉称：2012年元月5日，被告保险代理人与原告签订《医疗责任保险投保协议书》。元月6日，原告向被告支付了协议约定的保险费，随后被告签发保险服务卡，约定保险期限为2012年1月7日起至2013年1月6日止，同时约定了保险责任、赔偿限额等。保险期限内，原告因医疗纠纷向被告理赔，被告仅赔付第一件外，对2012年7月赵月英医疗过错纠纷原告赔偿的4万元及另一件以各种理由不予赔付。故原告起诉请求判令被告赔付保险理赔款4万元并承担违约损失5000元及承担本案诉讼费。被告平安财险山东分公司辩称：原告主体不适格，因为保单上的被保险人为望江县中医头针医院，不是原告。且本案以前起诉过，依据一事不再理原则，不应再次起诉。另本案不构成保险事故，被告不应承担责任。退一步讲，保单中也明确约定，赔偿仅负责残疾赔偿金和死亡赔偿金。保险合同特别约定第二项约定，仅限清单中医务人员发生的医疗事故予以赔偿，而且有免赔额或免赔率。因此请求法院驳回原告的诉讼请求。原告望江县中医医院为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：1、原告的医疗机构执业证、组织机构代码证，证明原告的主体及机构信息，望江县中医头针医院与望江县中医院是同一单位；2、被告的营业执照、保险兼业代理业务许可证，证明被告身份情况及营业执业许可；3、投保协议书与授权委托书，证明原告与被告的保险代理人签订了投保协议；4、保险服务卡及保险条款（a款），证明原被告之间保险合同关系成立，被告签发了服务卡和约定的保险理赔事项及双方权责；5、保险费及第一次理赔费转账凭证，证明原告交纳了保险费及被告为第一次保险事故支付了理赔款；6、医疗纠纷技术认定书，证明卫生行政主管部门对赵月英医疗纠纷认定了存在医疗过错；7、赔偿协议书、收条、户口身份信息，证明原告与患者赵月英家属达成赔偿4万元的调解结果及患者家属的信息和患者收到赔偿款4万元；8、民事裁定书，证明第一次诉讼因证据不足撤诉，诉讼时效中断；9、律师费发票，证明原告为此次纠纷交付律师费1万元，按合同应由被告支付。庭审后当即补交了赵月英4次医疗病案以证明赵月英医疗纠纷系清单中医务人员所发生。被告平安财险山东分公司未提交证据。庭审中，被告对原告的证据质证认为，证据1，原告提交的组织机构代码证上的名称是“望江县中医头针医院（望江县中医院）”，而原告起诉的主体是“望江县中医医院”，所以原告的主体不适格，本案的主体应该是望江县中医头针医院；证据2、4及证据3的授权委托书的证据“三性”无异议，但要提示注意保险条款中特别约定被保险人承担的死亡赔偿金、残疾赔偿金属于保险理赔范畴，同时要求限定医疗事故，而非医疗过错；对证据3的投保协议书认为协议一方是修正药业，不是被告方，所以与本案无关联性；证据5是复印件，看不清，不予质证；证据6的真实性无异议，但是看不出来实施手术的医师及所在科室，不能证明对患者造成死亡或者伤残情况，不属于保险合同约定的保险事故；证据7均为复印件，不能证明对患者造成死亡或者伤残情况；同时原告应该提交患者的住院情况材料，以确定主治医师所在科室，确定是否在承保范围内；证据8的真实性无异议，说明双方已经处理了该起纠纷，不能再诉；证据9与本案无关，是上一起案件的律师费。经审理查明：原告望江县中医医院与望江县中医院、望江县中医头针医院同为一家单位。2011年12月30日，被告平安财险山东分公司授权修正药业集团心肝胆事业部马亚芹办理望江县2012年度医疗责任保险业务。2012年元月5日，修正药业集团营销有限公司（心肝胆事业部）由马亚芹经办与望江县中医院签订了《医疗责任保险投保协议书》，后被告签发了保险单号为13653011900028350157的保险单及被保险人为望江县中医头针医院（外科、内科、妇产科、骨科）的4份医疗责任险保险服务卡，服务卡载明：“保险责任为在保险期限内被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成患者死亡、伤残、过错造成的纠纷，对于依法应由被保险人承担的死亡赔偿金、伤残赔偿金、过错造成的纠纷赔偿金，保险人依据本合同约定在赔偿限额内承担赔偿责任”；保险期限为2012年1月7日起至2013年1月6日止，每次事故每人赔偿限额15万元，绝对免赔额3000元或损失金额的10%，特别约定保险责任仅限在被保险医疗机构承保清单列明的医务人员在执业范围内的行为导致的医疗事故。原告按协议约定支付了保险费。2012年7月11日，赵月英在原告医院外科住院治疗，7月13日出院，7月14日急诊入院手术治疗，8月1日出院，8月15日第三次入院，9月1日出院，9月20日第四次入院，建议转上级医院诊治，9月21日出院。经治医生均为原告外科何良和、汤胜法、孙建华、詹国良，均在保险服务卡清单列明的医务人员之列。2012年10月24日，望江县卫生局做出技术认定书，认定经治医师存在误诊的过错。10月26日，经卫生局专家组调解，原告与赵月英的儿子汪国兵等达成赔偿协议，原告一次性赔偿赵月英4万元。10月29日，原告支付了赔偿款4万元。后原告向被告理赔未果，于2013年6月4日向本院起诉，又于同年8月8日以证据不足为由申请撤诉，本院裁定准许。2014年3月24日，原告提起本次诉讼。以上事实，有原告提交的医疗责任险保险服务卡、投保协议书与授权委托书、保险费发票、医疗纠纷技术认定书、赔偿协议及收条、医疗机构执业证、组织机构代码证、民事裁定书、赵月英4次医疗病案、望江县卫生局关于原告主体身份的证明等证实，足以认定。本案争议焦点为：一、本案是否一事再诉，原告主体是否适格？二、该事故是否属于医疗责任保险赔偿范围？被告应给付原告保险理赔数额多少？本院认为，一、本案原告虽就本纠纷起诉过，但本案所涉纠纷因原告撤诉并未做出实体处理，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第（五）项规定，本次诉讼不是一事再诉，本院应予立案审理。另经本院向望江县卫生行政主管部门查实，原告望江县中医医院与望江县中医院、望江县中医头针医院为同一家单位，故原告主体适格。二、原告投保，被告签发了被保险人为望江县中医头针医院的保险单及外科、内科、妇产科、骨科的4份医疗责任险保险服务卡，该保险合同成立有效，应予保护。本案所涉赵月英医疗纠纷经望江县卫生行政主管部门认定为医疗过错，经调解原告一次性赔偿了患者4万元。被告辩解保单明确约定赔偿仅负责残疾赔偿金和死亡赔偿金，但其签发给原告的保险服务卡明确约定保险责任包括医疗过错造成的纠纷赔偿金，依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故被告的该辩解本院不予支持，医疗过错造成的纠纷赔偿金被告应予理赔。并且，本案所争议的医疗纠纷赔偿系保险服务卡所列明医务人员经治，符合保险合同约定，所以本案所涉的医疗纠纷赔偿属于医疗责任保险赔偿范围。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入等。原告与患者在卫生行政部门主持调解下一次性赔偿4万元不违反法律规定，亦与被告在保险服务卡理赔须知栏要求提供医学会或卫生行政部门的认定书或调解书等相符合，故本院认定原告提交的证据足以证明本次医疗纠纷的赔偿数额，确认本次医疗纠纷赔偿金为4万元。原被告约定免赔额为3000元或损失金额10%的高者为准，该约定合法有效，故被告应支付原告医疗责任保险理赔金为36000元。原告诉求的违约损失（律师费）不是必然的直接损失，故本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第二款、第三十条、第六十五条第四款、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十四条第一款、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第（五）项之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司于本判决生效后五日内支付原告望江县中医医院医疗责任保险理赔金36000元。二、驳回原告望江县中医医院的其他诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费925元，由原告望江县中医医院负担185元，被告中国平安财产保险股份有限公司山东分公司负担740元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判长 聂结祥审判员 刘锐锋审判员 聂东霞二〇一四年五月二十六日书记员 潘慧龙附相关法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。………第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第三十四条用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。………第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条人民法院对下列起诉，分别情形，予以处理：………（五）对判决、裁定、调解书已经发生法律效力的案件，当事人又起诉的，告知原告申请再审，但人民法院准许撤诉的裁定除外；……… 来源：百度搜索“”