（2014）穗中法民一终字第2585号

裁判日期: 2014-05-26

公开日期: 2014-06-30

案件名称

李瑞平与中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司机动车交通事故责任纠纷2585二审民事判决书

法院

广东省广州市中级人民法院

所属地区

广东省广州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司,李瑞平,黄寿南,梁滢

案由

机动车交通事故责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十八条，第一百七十条第一款

全文

广东省广州市中级人民法院民事判决书（2014）穗中法民一终字第2585号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，住所地：广东省广州市越秀区。负责人：叶健明。委托代理人：方金贵，国信信扬律师事务所律师。委托代理人：林燕娴，国信��扬律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李瑞平，女，1962年11月2日出生，汉族，身份证住址：广东省增城市。委托代理人：何伟文，男，1986年3月4日出生，汉族，住址，系被上诉人李瑞平之子。原审被告：黄寿南，男，1983年9月10日出生，汉族，身份证住址：广东省增城市。原审被告：梁滢，女，1985年9月5日出生，汉族，身份证住址：广东省增城市。上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司（以下简称人保公司）因与被上诉人李瑞平、原审被告黄寿南、梁滢机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省增城市人民法院（2014）穗增法民一初字第250号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。原审法院判决：一、中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司应于该判决发生法律效力之日起三日内，在��强险死亡伤残赔偿限额11万元范围内赔偿李瑞平第3项至第7项损失18337元；二、驳回李瑞平的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费154元，减半收取），由李瑞平负担25元，由中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担129元。上诉人人保公司上诉请求：一、对原审判决进行改判，扣减李瑞平医疗费中与交通事故无关的药费及超出医保用药的药费共2519.42元；改判驳回李瑞平的误工费请求；改判认定李瑞平后续治疗费待实际发生后另行起诉；二、两审案件受理费重新计算。理由如下：一、根据李瑞平提供病历及诊断证明书记载的内容，李瑞平患有糖尿病、高血压、脑梗塞等与交通事故无关的疾病，经人保公司审核李瑞平用药清单��其中有1187.13元费用是治疗糖尿病、高血压、脑梗塞，因该部分费用是李瑞平治疗自身疾病所需，与交通事故无关，应予以扣减，法院应当认定由李瑞平自行承担该部分费用。根据最高人民法院有关司法解释，法院在审理交通事故案件时可以一并处理商业险赔偿问题，但也明确规定在商业险时，法院应根据保险合同约定来认定赔偿数额，故根据《第三者责任保险条款》第27条的规定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。人保公司一审时提交了保险条款、投保单、医疗费用审核表等证据，证明人保公司已经尽到提示说明义务，且对应剔除的超医保用药及其金额进行举证，李瑞平未提出异议，故超医保范围的金额1332.29元（2519.42元-1187.13元）应由其他被告承担，一审法院对人保公司提交的证据没有审查也未作出是否采纳的认定，混淆了侵权��偿和合同责任的关系，将侵权赔偿的所有责任都判令人保公司赔偿是错误的，人保公司并非交通事故侵权方，而仅仅是基于合同关系才成为本案当事人。二、李瑞平的后续治疗费尚未实际发生，且牙齿修复治疗费用有很大的不确定性，应待实际发生后另行赔付。其一，根据《人身损害医疗费的审核与评定准则》4.2.2.1规定，后期医疗项目和措施是指临床必然发生的、客观规律合理发生的医疗项目和措施，不包括理论上可能发生的医疗项目和措施。其一般是指伤者因骨折在医院做了钢板、螺钉等内固定手术，经一段时间恢复后需要取出钢板或螺钉所需要费用才是后期治疗费。而李瑞平的门诊、复查费并不是法定必然发生的费用，其请求于法无据。即使李瑞平存在复查等费用，也应待实际发生后依据医疗费票据请求赔偿。其二，医嘱未明确口腔断齿程度，李瑞平有多少颗牙齿受损尚不明确，医疗费用因手术种类、治疗项目、治疗程度等不同，费用差别明显，医嘱在前述项目无法确定的情况下给出的建议明显不合理，对于口腔断齿治疗费用数额根本无法合理预估。一审法院仅仅因为诊断证明中有医嘱便进行了认定，于法无据，请二审法院依法认定被上诉人的后续治疗费待实际发生后另行赔付。三、事发时李瑞平已达退休年龄，其未提供充分、有力的证据证明其误工损失，故应驳回李瑞平的误工费请求。李瑞平出生于1962年11月2日，本案事故于2013年9月20日发生，此时李瑞平己达50周岁，达法定退休年龄。现李瑞平仅提供了一份收入减少证明、劳动合同请求误工费的损失，没有银行卡流水明细等证据证明其收入以及误工损失，无法确认其收入证明和劳动合同的真实性。虽然李瑞平住院52天，医嘱建议全休2个月，但根据李瑞平伤情，其仅为颅底骨折，根据公安部发的《人身损害受伤人员误工期评定准则》的规定“颅底骨折，无脑脊液漏和神经损伤，误工60日”，故一审法院认定的误工时间超出了合理范围，应依法改判。被上诉人李瑞平二审答辩意见：一、李瑞平在住院期间的所有用药都是医生决定的，都是根据交通事故抢救的需要来用药，李瑞平平常对其自身糖尿病一直都有正常用药，由于紧急抢救进行手术，术前需要对糖尿病并发症进行控制而用药，以防不可预计的情况发生，所有用药都是因本次交通事故造成的伤害引起的，是为了成功实施手术而采取的合理的治疗措施。如果没有本次交通事故的伤害，李瑞平只需日常食疗或其他正常普通药物辅助。理由是以上所用的药物及措施都是针对事故造成的伤害需要实施相应的治疗和保障所适用的合理药物及相应的治疗措施。二、关于牙齿修复的治疗费用，本次事故造成李瑞平当场昏迷两个小时，一度失去意识，全身多处疼痛超4小时，当场三颗牙齿脱落，后经专科医生检查实际有6颗牙齿需要修补或种植，另根据出院医嘱第三点医生提示注意伤口情况，出院后一个月需复查，所需费用2000元，此前在住院期间已做过相同的检查，具体金额已明确。关于门诊继续治疗断齿情况，出院报告中记载了包括治疗措施及大概费用的相关建议，上述建议是由口腔专科医师建议的合理费用。三、根据我国相关规定，妇女55岁退休，李瑞平受伤前确实为所在单位员工，其提供了相应证明文件，误工费计算标准及计算时间也有医嘱等相关的证据支持。原审被告黄寿南、梁滢合法传唤，无正当理由拒不到庭应诉，亦未提交书面答辩意见。本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院另查明：李瑞平一审时提供��如下证据：1.李瑞平的身份证，显示其出生日期为1962年11月2日；2.广州市工商行政管理局于2013年4月1日颁发的广州市增城惠吃坊大排档《个体工商户营业执照》；3.李瑞平于2012年8月1日与广州市增城惠吃坊大排档签订的《劳动合同》，显示李瑞平月工资3100元；4.广州市增城惠吃坊大排档于2013年11月15日出具的《减少收入证明》，显示李瑞平月工资3100元，其单位扣除李瑞平住院期间及医嘱全休期间共计112天的工资共计11573元；5.增城市中医医院2013年9月20日的病历，记载入院后诊疗经过“…入院后完善相关检查，血常规、生化全体、B超胸片、EGG…MR：…于抗感染、营养脑神经、补液、营养支持等对症治疗。…”；6.增城市中医医院于2013年11月11日出具的《诊断证明书》，诊断李瑞平：（1）脑震荡，颅底骨折；（2）口唇挫裂伤；（3）左眼软组织挫伤；（4）左膝关节软组织��伤并积液；（5）全身多处软组织挫伤；（6）牙齿断裂；（7）高血压病；（8）右侧基底节区腔隙性脑梗塞；（9）糖尿病。处理意见为：（1）2013年9月20日至2013年11月11日起在我科住院治疗；（2）住院期间留陪人，全休二个月；（3）避风寒，注意休息，加强营养；（4）不适随诊；（5）注意伤口情况；（6）1月后复查X片及头颅MR、左膝关节MR（费用大约2000元）；（7）门诊继续治疗口腔断齿情况（费用大约7000元），不适随诊。本院又查明：人保公司在一审时提交了其于2014年1月8日自行制作的《医疗费用审核表》。一审法院于2014年1月16日开庭审理时组织双方当事人对上述证据进行了质证，李瑞平认为超出医保范围的医疗费应由专业部门作出合法认定，李瑞平的医疗费都是用于治疗事故造成的伤害并非用于治疗糖尿病等其他疾病，不同意人保公司的审核表。本院认为��根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。一、关于医疗费问题。李瑞平一审时提供增城市中医医院的病历及《诊断证明》，表明因其因交通事故导致伤害所进行的治疗均为病情所需，医药费是必要且合理的。人保公司作为本案当事人之一，并非法定具备鉴定资质的中介机构，其自行制作的《医疗费用审核表》并不能否定医院治疗措施及相应用药的必要性，其提交的《医疗费用审核表》不能证明超医保用药属不合理或不必要的用药。李瑞平对人保公司提供的《医疗费用审核表》亦不予认可。鉴此，原审法院根据增城市中医医院收费收据、病历、诊断证明书、出院记录、费用表等证据，认定李瑞平因本次交通事故而支出的医疗费为20315.6元并无不当，本院予以确认。人保公司的上诉理��不足，本院予以驳回。二、关于后续医疗费问题。李瑞平一审时提交的《诊断证明书》，载明其出院1月后复查X片及头颅MR、左膝关节MR（费用大约2000元），另门诊继续治疗口腔断齿情况（费用大约7000元），不适随诊等，为减少当事人诉累，原审法院根据其伤情，结合医嘱认定后续医疗费9000并无不当，人保公司关于后续医疗费的上诉理由不能成立，本院不予支持。三、关于误工费问题。李瑞平在一审时提交了身份证，显示其事故发生时50周岁，虽然已达到法定退休年龄，但人保公司并无证据表明其已丧失劳动能力，李瑞平已提交《个体工商户营业执照》、《劳动合同》、《减少收入证明》，上述证据相互印证，可以证明李瑞平工作、收入情况以及因交通事故受到的误工损失；另李瑞平经诊断为：（1）脑震荡，颅底骨折；（2）口唇挫裂伤；（3）左眼软组织挫伤；（4）左膝关节软组织挫伤并积液；（5）全身多处软组织挫伤；（6）牙齿断裂等，医嘱：全休二个月，注意休息等情况，原审法院根据李瑞平的伤情，结合医嘱及其治疗情况，认定其存误工费标准为月工资标准，认定其误工时间为住院期间及全休二个月共计112天，上述认定并无不当，本院予以确认。人保公司关于误工费的上诉理据不足，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费129元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　余军梅审　判　员　　张筱锴代理审判员　　饶志平二〇一四年五月二十六日书　记　员　　曹　文微信公众号“”