（2014）青金商终字第108号
裁判日期: 2014-05-26
公开日期: 2014-07-30
案件名称
太平财产保险有限公司青岛分公司与栾怀富意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省青岛市中级人民法院
所属地区
山东省青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平财产保险有限公司青岛分公司,栾怀富
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十六条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）青金商终字第108号上诉人（原审被告）太平财产保险有限公司青岛分公司。负责人梁忠权，职务总经理。委托代理人周琚，山东聚青律师事务所律师。委托代理人谷新，山东聚青律师事务所律师。被上诉人（原审原告）栾怀富。委托代理人陈思宏，山东文康律师事务所律师。委托代理人肖飒，山东文康律师事务所律师。上诉人太平财产保险有限公司青岛分公司（以下简称太平财产保险青岛分公司）因与被上诉人栾怀富意外伤害保险合同纠纷一案，不服青岛市崂山区人民法院（2013）崂民三商初字第70号民事判决，于2014年1月17日向本院提起上诉，本院于2014年3月31日受理。本院受理后，依法由代理审判员程超担任审判长、由代理审判员刘昭阳担任本案主审，与代理审判员李鸿宾共同组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。栾怀富在一审中诉称：案外人青岛鑫鑫源起重设备安装有限公司为栾怀富在太平财产保险青岛分公司处投保自2009年6月16日至2010年6月15日的无忧团体意外伤害保险（保单号码：1680141320090000××，保险计划C款。2010年1月21日，栾怀富在上班途中（黄岛区昆仑山路与黄张路路口南300米）发生意外交通事故。该事故造成栾怀富住院461天，医疗费花费190182.13元。经司法鉴定出具鉴定结论，栾怀富四肢瘫痪构成三级伤残。依据栾怀富与太平财产保险青岛分公司双方之间的团意险保险合同关系，根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《中华人民共和国保险法》的相关规定，诉请判令：1、太平财产保险青岛分公司赔偿栾怀富意外伤害保险金额100000元、意外医疗保险20000元、住院津贴9220元，共计129220元；2、本案诉讼费用由太平财产保险青岛分公司承担。太平财产保险有限公司青岛分公司在一审辩称：一、栾怀富的诉请已超过诉讼时效；二、即使栾怀富在法定诉讼时效期内提出索赔请求，栾怀富诉请明显不符合客观事实，无事实和法律依据；三、栾怀富诉请残疾赔偿金、医疗费数额过高，依据附加意外伤害医疗费补偿医疗保险条款、附加意外伤害收入保障保险条款约定，残疾赔偿金数额应为22500元（100000＊75%＊30%），医疗费应为12573.56元［（36036.43／461＊180-100）＊90%］，住院津贴应为1800元（20＊90）。一审法院经审理查明的事实是：2009年，青岛鑫鑫源起重设备安装有限公司为栾怀富在太平财产保险青岛分公司处投保无忧团体意外伤害保险，保险期限自2009年6月16日至2010年6月15日的（保单号码：1680141320090000××），承保方案为保险计划C款。后经被保险人申请，双方同意自2009年8月13日其对该保单进行了变更，约定：“保险计划C，意外伤害保额为RMB10万元；附加意外医疗保额为RMB2万元，免赔RMB100元，90%赔付；每天住院津贴RMB20元，免赔2天”。2010年1月21日7时30分许，王臣驾驶鲁B×××××号大客车沿青岛市黄岛区昆仑山路南向北行驶至事故地点处时，适遇栾怀富驾驶无牌电动自行车沿昆仑山路由西向东横过道路时，两车相撞发生交通事故，致车辆损坏，栾怀富受伤。青岛市公安局黄岛分局交通警察大队认定，王臣未按规定让行是事故发生的原因，其过错较大，承担事故主要责任，栾怀富承担事故次要责任。事故发生后，栾怀富先后在青岛经济技术开发区第二人民医院、青岛大学医学院附属医院住院治疗，共住院461天，发生医疗费用共计190182.13元，其中栾怀富个人承担36036.43元；入院诊断为脑外伤术后；格林巴利综合症。2011年，栾怀富在青岛市黄岛区人民法院提起诉讼，经该院（2011）黄民初字第2010号民事判决书确认，栾怀富因本次事故受伤构成三级伤残，伤残赔偿金为429186元；交通事故导致格林巴利综合症的参与度为30%，住院伙食补助费、伤残赔偿金、误工费、护理费等结合参与度进行核算，医疗费及与医疗相关的其他损失不再结合参与度核算。该判决书于2013年1月26日生效。查明，栾怀富提交的无忧团体意外伤害保险条款与太平财产保险青岛分公司提交的附加意外伤害医疗费补偿医疗保险条款、附加意外伤害收入保障保险条款，约定不一致。上述事实，有栾怀富提交的保险单、交通事故认定书、黄岛区人民法院（2011）黄民初字第2010号民事判决书、判决书生效证明、无忧团体意外伤害保险条款，太平财产保险青岛分公司提交的附加意外伤害医疗费补偿医疗保险条款、附加意外伤害收入保障保险条款等证据及当事人陈述在案为凭，可以采信。原审法院认为：青岛鑫鑫源起重设备安装有限公司与太平财产保险青岛分公司之间签订的无忧团体意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。栾怀富作为合同约定的被保险人，在保险期间内发生保险事故，太平财产保险青岛分公司应当按合同约定承担赔偿责任。栾怀富发生的保险事故，经法院审理，于2013年1月26日确定其赔偿项目、数额、伤残等级等损失内容，该案审理期间应视为诉讼时效中断，栾怀富于2013年5月向本院提起诉讼，并未超过诉讼时效。栾怀富因交通事故导致伤残三级，经青岛市黄岛区人民法院判决确认，栾怀富至残疾赔偿金应为429186元，结合交通事故导致伤残等级的参与度30%，栾怀富因该保险事故造成的伤残损失亦应为128755.8元，仍超出合同约定的投保限额，栾怀富主张太平财产保险青岛分公司按合同约定赔付其100000元，理由正当，法院予以支持；太平财产保险青岛分公司抗辩称应按投保限额100000元为基数，按合同约定第二级赔付比例75%计算，再结合参与度比例进行赔偿，于法无据，证据不足，法院不予支持。关于栾怀富主张医疗费20000元，经青岛市黄岛区人民法院确认，栾怀富因交通事故自己承担医疗费36036.43元，扣除合同约定免赔100元及10%的免赔比例后，栾怀富承担的医疗费仍超出医疗费承保限额20000元，故栾怀富该主张，法院予以支持；栾怀富主张住院津贴9220元，应按合同约定扣除2天的免赔数额，即太平财产保险青岛分公司应赔付栾怀富住院津贴9180元，栾怀富主张超出部分，法院不予支持；太平财产保险青岛分公司抗辩称，医疗费、住院津贴应按其提交的附加意外伤害医疗费补偿医疗保险条款、附加意外伤害收入保障保险条款计算，对此法院认为，该两份条款与栾怀富提交的无忧团体意外伤害保险条款内容不一致，太平财产保险青岛分公司主张的住院按180天计算，住院津贴按90天计算，在栾怀富提交的无忧团体意外伤害保险条款中均未约定，且太平财产保险青岛分公司亦无证据证明其所依据的两份条款已向栾怀富或投保人尽到了明确说明义务，故太平财产保险青岛分公司提交的该两份条款，法院不予采纳，太平财产保险青岛分公司该抗辩理由，法院不予支持。据此，原审法院依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十二条、第二十三条之规定，判决：一、被告太平财产保险有限公司青岛分公司应于判决生效之日起十日内赔付原告栾怀富伤残赔偿金人民币100000元；二、被告太平财产保险有限公司青岛分公司应于判决生效之日起十日内赔付原告栾怀富医疗费20000元；三、被告太平财产保险有限公司青岛分公司应于判决生效之日起十日内赔付原告栾怀富住院津贴9180元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2884元，由被告太平财产保险有限公司青岛分公司负担。（因原告已预交，被告应于判决生效之日起10日内支付原告诉讼费用2884元。）宣判后，太平财产保险青岛分公司不服，向本院提起上诉。上诉人太平财产保险有限公司青岛分公司上诉称：一、一审法院认定被上诉人提起的侵权诉讼导致被上诉人与上诉人之间的保险法律关系诉讼时效中断系事实认定不清，适用法律错误。上诉人认为，诉讼时效的立法目的在于督促债权人尽快行使权利，而民法通则第一百四十条规定之“提起诉讼”，也系对同一法律关系之对方当事人提起诉讼，而不应理解为对法律关系之外的第三人提起诉讼。就本案而言，上诉人与被上诉人之间系保险法律关系，而被上诉人在青岛市黄岛区人民法院提起的侵权之诉的法律关系与本案保险法律关系是性质不同的法律关系，被上诉人提起的侵权诉讼不构成对上诉人保险法律关系诉讼时效的中断。二、被上诉人保险合同索赔请求已超过诉讼时效。根据保险法的规定，被上诉人请求给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。双方之间的保险条款第二十三条对此也有约定，因此本案保险合同纠纷的诉讼时效期间为两年，被上诉人的请求已超过诉讼时效。被上诉人不存在法定的诉讼时效中断事由和无法行使权利的客观障碍。被上诉人于2010年1月21日发生交通事故，其权利遭受损害已成客观事实，被上诉人于事故发生之日起完全可以按照合同的约定提出索赔请求，其不存在任何无法行使保险金给付请求权的客观障碍，其保险金请求权诉讼时效从交通事故发生之日即2010年1月21日开始起算，因此，其诉讼请求已超过法定的诉讼时效。三、一审法院未按保险合同的约定认定赔偿数额系认定事实错误。1、残疾保险金数额应按照保险合同的约定及交通事故致残的参与度进行计算。根据保险合同约定以及被上诉人的伤残鉴定情况，按照保险合同约定的二级残疾75%的比例进行赔付，再结合意外交通事故对被上诉人造成残疾的参与度计算，其残疾赔偿金数额为100000×75%×30%=22500元。2、医疗费及住院津贴应按照保险合同的约定进行计算。依据保险合同的约定，上诉人最多承担180天的医疗费用，免赔100元后，按90%赔付，且不超过被上诉人实际所承担的部分。被上诉人住院共计461天，按保险合同的约定住院津贴每天20元，免赔2天，对同一保险事故所承担的“住院津贴保险金”给付责任最多90天为限，在保险期限内累积给付天数最高以180天为限。即使被上诉人的请求未超过诉讼时效期间，按照合同约定其可获得医疗费理赔金为：（36036.43元÷461×180-100）×90%=12573.56元。住院津贴理赔金为20元×90天=1800元。请求二审法院撤销原审判决，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人栾怀富答辩称：一、一审法院认定被上诉人与上诉人之间保险法律关系诉讼时效中断，事实清楚，适用法律正确。意外伤害保险是由保险人提供，被保险人因遭受意外伤害事故死亡、伤残或门诊、住院医疗费等赔偿金的保险服务，被保险人请求保险金应当以各项损失的最终确定为前提。被上诉人发生交通事故后，其产生的医疗费、伤残赔偿金等无法明确。被上诉人向青岛市黄岛区人民法院提起诉讼，请求确定相关损失金额，应当理解为对自己权利的保护和主张。因此，自青岛市黄岛区人民法院立案受理至判决生效执行的期间应视为诉讼时效中断。二、上诉人认为被上诉人的保险索赔请求权超过两年的诉讼时效不符合本案的基本事实。保险法规定人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。该条款明确指出本案保险诉讼时效起算的两个因素“知道或应当知道”与“保险事故发生之日”。上诉人对该两个确定因素理解错误，被上诉人不存在超过诉讼时效的情形。首先，被上诉人在2013年2月份之前，根本不知道投保人青岛鑫鑫源起重设备安装有限公司在上诉人处为其投保团体意外伤害保险。上诉人在一审中无法提交任何投保单、保险单等证据证明其向投保人或被上诉人履行了相关的交付、说明义务，客观上证明其在保险合同的履行过程中存在重大过错。被上诉人在了解与上诉人之间存在保险合同关系后，立即联系上诉人寻求理赔，主张自己的权利。其次，上诉人将“交通事故”与“保险事故”相混淆，属于偷换概念。保险公司是否承担保险责任，以是否产生保险合同约定的各项损失为准。交通事故的发生并不当然地产生损失赔偿，所以只有被保险人因交通事故确认达到伤残等级，确定产生损失后才能构成保险事故。本案中，被上诉人在交通事故中身受重伤且在治疗过程中出现格林巴利综合症的并发症。2011年8月17日，青岛青大司法鉴定所出具（2011）医鉴字第2165号《法医鉴定意见书》确定被上诉人构成三级伤残。因此，应以2011年8月17日作为保险事故的发生之日，计算两年的诉讼时效。三、一审法院对于赔偿数额的计算认定正确。保险合同中约定的意外伤害保额为保险公司承担责任的最高限额，而不是保险金额的计算基数。上诉人对医疗费、伤残赔偿金的计算依据并未向被上诉人、投保人予以出示，上诉人无证据证明尽到明确说明义务，理应承担不利后果。上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求法院驳回上诉，维持原判。二审审理查明：上诉人提交的《无忧团体意外伤害保险出险抄单》载明：出险时间2010年1月21日9时，报案时间2010年1月21日19日45分，出险经过：栾怀富，具体事故不详，在广（黄）岛中医院就医，花费不详，报案人赵小姐，电话：1346588****。另查明：2013年3月18日被上诉人向上诉人提出索赔申请，并提交了相关索赔材料。一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。本案经调解，双方未能达成协议。本院认为，上诉人与投保人青岛鑫鑫源起重设备有限公司签订的《无忧团体意外伤害保险合同》不违反法律法规的规定，本院予以确认。本案被上诉人所发生的人身意外伤害事故属于保险合同约定的保险责任范围，上诉人应依合同约定及法律规定予以赔付。本案双方争议的焦点是：一、被上诉人的索赔请求是否超过法律规定的诉讼时效期间；二、对被上诉人的赔偿金额应如何认定。关于焦点一，本院认为，依据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”的规定，本案适用二年的诉讼时效期间。虽然上述法律规定的诉讼时效的起算点自权利人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，但《无忧团体意外伤害保险合同》第二十条约定，保险金申请人向保险人申请保险金时应提交二级以上医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书。依据上述约定，被保险人在伤残等级评定后才能向保险人主张权利。被保险人住院治疗的期间及伤残等级鉴定期间不应计算在诉讼时效期间内。因此本案的诉讼时效应自2011年8月18日鉴定机构作出鉴定结论起开始计算，至被上诉人于2013年3月18日向上诉人提出索赔申请，并于2013年5月9日提起诉讼，未超出二年的诉讼时效期间，因此对上诉人关于被上诉人的请求超出法定诉讼时效期间的上诉理由本院不予支持。关于焦点二，关于残疾保险金的赔付金额问题，上诉人认为应按照保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的二级残疾75%的比例进行赔付，再结合意外交通事故对被上诉人造成残疾的参与度计算。本院认为，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的’免除保险人责任的条款’。”的规定，保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于上述司法解释规定的比例赔付条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人对于“免除保险人责任的条款”应当履行保险法规定的提示与明确说明义务，上诉人没有证据证明对于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定的条件及比例向投保人或被保险人履行了提示与明确说明义务，该条款不发生法律效力。被保险人因本保险事故所发生的伤残赔偿金为128755.80元，该伤残赔偿金已经由生效的青岛市黄岛区人民法院（2011）黄民初字第2010号民事判决所确认，保险人应在保险合同约定的10万元保险金额的范围内予以赔付。因此本院对上诉人的该上诉理由不予支持。关于医疗费的赔付金额问题，上诉人主张按照保险条款的约定上诉人最多承担180天的医疗费用，免赔100元后，按90%赔付，且不超过被上诉人实际所承担的部分。本院认为，《附加意外伤害医药费补偿医疗保险条款》第三条约定：在本附加合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内因该事故在医院接受治疗，本公司在扣除本附加保险合同中约定的免赔后，根据被保险人实际支出的合理医药费用按本附加保险合同中约定的给付比例给付意外伤害医药费保险金。依据该条款的约定，自事故发生之日起180天内因事故在医院接受治疗，保险人扣除相关免赔后根据被保险人所发生的合理医疗费用予以赔付，并没有将被保险人所发生的意外伤害医药费限定在180天的范围内，因此上诉人的该主张没有合同和法律依据，本院不予支持。关于住院津贴的赔付金额问题，上诉人主张按照保险条款的约定的90天为限计算住院津贴。本院认为，《附加意外伤害收入保障保险条款》第三条约定：保险人对同一次保险事故所承担的“住院津贴保险金”给付责任最多以90天为限，在保险期期限内累积给付天数最高以180天为限。上述条款是对保险责任范围的约定，该附加保险合同属于定值保险合同，保险合同虽然没有明确的保险金额，但上述约定是以住院天数的形式对保险金额的限定，保险人对每次保险事故所承担保险责任的最高限额为90天的住院津贴。因此上诉人对本次事故应按90天的最高限额进行赔付，住院津贴理赔金为20元×90天=1800元。被上诉人认为保险人对该附加保险条款未尽到明确说明义务，保险人应按实际住院天数赔付的请求，本院认为，保险人应当向投保人或被保险人说明合同的内容，但被上诉人要求保险人超出合同约定的保险责任范围进行赔付，没有法律依据，因此本院对被上诉人的该主张不予采纳。一审判决对此认定有误，应予纠正。综上，原审判决认定部分事实有误，本院予以纠正。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持青岛市崂山区人民法院（2013）崂民三商初字第70号民事判决第一、二项；二、变更青岛市崂山区人民法院（2013）崂民三商初字第70号民事判决第三项为：上诉人太平财产保险有限公司青岛分公司应于本判决生效之日起十日内赔付被上诉人栾怀富住院津贴人民币1800元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2884元，由上诉人太平财产保险有限公司青岛分公司负担2834元，被上诉人栾怀富负担50元。二审案件受理费2884元，由上诉人太平财产保险有限公司青岛分公司负担2834元，被上诉人栾怀富负担50元（因一审案件受理费已由被上诉人预交，上诉人应于本判决生效之日起10日内支付被上诉人诉讼费用2784元。）。本判决为终审判决。审 判 长 程 超代理审判员 李鸿宾代理审判员 刘昭阳二〇一四年五月二十六日书 记 员 延圆圆 来源：