（2014）玉中民一终字���148号

裁判日期: 2014-05-23

公开日期: 2014-10-13

案件名称

王朝芳、郭英梅、郭英华、郭伟权、郭英芬、郭英芳、中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司、中国人民人寿保险股份有限公司玉林市分公司保险纠纷民事判决书

法院

广西壮族自治区玉林市中级人民法院

所属地区

广西壮族自治区玉林市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

王朝芳,郭英梅,郭英华,郭伟权,郭英芬,郭英芳,中国人民人寿保险股份有限公司,中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司,中国人民人寿保险股份有限公司玉林市分公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

广西壮族自治区玉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）玉中民一终字第148号上诉人（一审原告）：王朝芳，女，1957年1月5日出生，汉族，农民。上诉人（一审原告）：郭英梅，女，1976年7月3日出生，汉族，农民，系王朝芳的女儿。上诉人（一审原告）：郭英华，女，1978年11月11日出生，汉族，农民，系王朝芳的女儿。上诉人（一审原告）：郭伟权，男，1980年10月8日出生，汉族，农民，系王朝芳的儿子。上诉人（一审原告）：郭英芬，女，1984年11月26日出生，汉族，农民，系王朝芳的女儿。上诉人（一审原告）：郭英芳，女，1986年11月6日出生，汉族，农民，系王朝芳的女儿。上述六上诉人的委托代理人：���成灿，广西桂金剑律师事务所律师。上述六上诉人的委托代理人：陈胜钧，广西元兴律师事务所律师。被上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司。法定代表人：吴焰，董事长。被上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司。代表人：李火新，经理。被上诉人（一审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司玉林市分公司。代表人：何加伟，经理。委托代理人：李雨轩，女，1989年12月4日出生，汉族，该公司客服经理助理。上诉人王朝芳、郭英梅、郭英华、郭伟权、郭英芬、郭英芳（以下简称王朝芳等6人）因保险纠纷一案，不服玉州区人民法院（2013）玉区法民初字第124号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月24日受理后，依法组成由审判员陈凤贞担任审判长，代理审判员卢少波、李小莉参加的合议庭，于2014年4��16日公开开庭审理了本案。书记员梁伟成担任法庭记录。上诉人郭伟权及上诉人王朝芳等6人的委托代理人李成灿，被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司玉林市分公司（以下简称人寿保险玉林分公司）的委托代理人李雨轩到庭参加诉讼。被上诉人中国人民人寿保险股份有限公司（以下简称人寿保险公司）、中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司（以下简称人寿保险广西分公司）经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明：原告的亲属郭汝德生前系玉林市玉州区李文纸厂的员工。2011年6月29日，玉林市玉州区李文纸厂在被告人寿保险玉林分公司处为包括郭汝德在内的28名员工投保了险种为人保寿险团体意外伤害保险和人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款），被告人寿保险公司出具了《团体保险单》，在该保险合同上有人寿保险广西分公司的落款，人寿保险公司加盖了公章。保险合同约定的保险期间为自2011年6月29日零时起至2012年6月28日24时止。在人保寿险团体意外伤害保险条款2.4保险责任明确：“身故保险金是指被保险人遭受意外（见7.2），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的基本保险金额给付身故保险金。本合同对该被保险人的保险责任终止。”条款7.2意外伤害指：“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。2012年4月12日下午3时许，郭汝德在单位上班时前往单位厕所方便，大约15分钟后同事未见其返回，遂前往查看，发现郭汝德卧躺在厕所中，通过单位管理人员报120急救中心并向公安机关报警，医生前往后确认郭汝德已死亡，随后玉林市公安局玉州分局刑事科学技术室对其尸体进行勘查检验，��出具《法医学尸体检验意见书》，其中分析说明：郭汝德尸表未发现有可疑致死的机械性外力作用之痕迹，可排除机械性损伤致死，据尸表检验，结合现场案情，推断死者应系自身原因引起的意外死亡，检验意见为郭汝德应系“猝死”。原告以郭汝德意外伤害死亡，于2012年5月3日向被告提出保险索赔申请。2012年5月11日，被告以事故不属于保险责任为由，对原告的保险索赔申请作出拒赔。2012年11月23日，王朝芳等6人诉至一审法院，请求：判令人寿保险公司、人寿保险广西分公司、人寿保险玉林分公司支付保险金人民币12万元给王朝芳等6人。一审法院审理认为：玉林市玉州区李文纸厂与被告签订的保险合同合法有效，对双方具有约束力。本案原告的亲属郭汝德在单位上班当中在上厕所时死亡，经公安机关检验，未发现有可疑致死的机械性外力作用的痕迹，排除机械���损伤致死，是自身原因引起的意外死亡，应系“猝死”。根据保险合同的约定，郭汝德的死亡不属于合同条款中规定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，不属保险责任范围。因此，原告要求被告支付保险金12万元没有事实和法律依据，法院对其诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：驳回原告王朝芳、郭英梅、郭英华、郭伟权、郭英芬、郭英芳对被告中国人民人寿保险股份有限公司、中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司、中国人民人寿保险股份有限公司玉林市分公司的诉讼请求。本案受理费2700元，减半收取1350元，由原告王朝芳、郭英梅、郭英华、郭伟权、郭英芬、郭英芳负担。上诉人王朝芳等6人不服一审判决，上诉称：一审判决采信玉州公刑技法学（2012）第087号《法医学尸体检验意见书》（以下简称《意见书》）的分析说明和鉴定结论，认定郭汝德之死属于“自身原因”引起的“猝死”，明显属于认定事实错误。事实上，郭汝德属于因外部原因引起的意外死亡，属于意外溺水窒息死亡，而不是自身原因引起的死亡，也不是猝死，保险公司应当对郭汝德的死亡承担保险赔偿责任。《意见书》对郭汝德的死因分析和结论未达到民事诉讼证据“高度盖然性”的标准。该《意见书》关于郭汝德系自身原因引起意外死亡分析说明和郭汝德系猝死的检验意见依法不应当作为本案认定事实的依据。法医当时没有做尸体解剖，对郭汝德意外死亡归究为自身原因只是一种主观推断。《意见书》作出分析说明和鉴定结论忽略了案发现场的一些关键事实，而这些事实完全可以认定郭汝德属于外部原因所致意外死亡，属于意外溺水窒息死亡。在保险公司提供���保险合同中，条款7.2关于意外伤害“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的解释属于格式条款，保险公司在制定该条款时，明显加重了被保险人的责任，排除了被保险人的主要权利，且在签订合同时未对该条款予以提示和说明，根据《中华人民共和国合同法》第39、40条和《中华人民共和国保险法》第17条之规定，该条款无效。一审判决认定事实错误，适用法律不当，上诉请求：撤销一审判决，判决被上诉人支付保险金人民币12万元给上诉人。被上诉人人寿保险玉林分公司答辩称：一、人寿保险玉林分公司与被保险人订立的保险合同依法有效；二、人寿保险玉林分公司的行为符合保险合同约定；三、被保险人死亡原因不在保险责任范围。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉无理。请求：驳回上诉，维持原判。被上��人人寿保险公司、人寿保险公司广西分公司未作答辩。本院根据双方当事人诉辩意见，归纳本案争议焦点为：上诉人王朝芳的丈夫郭汝德的死亡原因是否属于本案涉讼保险合同的保险责任范围；三被上诉人应否支付保险金人民币12万元给上诉人王朝芳等6人。各方当事人在二审举证期限内均没有向本院提供新的证据。经审理查明，一审判决认定的事实属实，本院予以确认。另查明，2012年4月12日，上诉人郭伟权在公安机关征询其是否要对死者进行解剖查明死因的意见时，表示不解剖。玉林市公安局玉州分局刑事科学技术室出具的《意见书》的落款日期为2012年4月20日。2012年4月23日，上诉人王朝芳等6人签收了人寿保险玉林分公司出具的《死因法医鉴定告知书》，该《死因法医鉴定告知书》载明：“为维护和保障受益人的合法权益，清楚界定被保险人死亡是否属于保险责任范围，特通知贵方：务必在尸体火化（或土葬）之前，提供保险合同中约定的应由贵方负责提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料，即关于死亡原因的法医鉴定书。”2012年4月24日，郭汝德的遗体在玉林市殡仪馆火化。本院认为：涉讼团体意外伤害保险合同体现了合同双方当事人真实意思表示，内容不违反法律的强制性规定，应依法确认有效。关于郭汝德的死亡原因是否属于涉讼保险合同的保险责任范围、三被上诉人应否支付保险金人民币12万元给上诉人的问题。本案中，上诉人主张郭汝德属于因外部原因引起的意外溺水窒息死亡，依法应由其承担举证责任，但从其提供的证据来看，其提供的证据尚不足以证明其主张。相反，玉林市公安局玉州分局刑事科学技术室经相关检验程序已得出死者应系自身原因引起的意外死亡，应系猝死的结��，并依法出具了《意见书》，该《意见书》表述明确、清楚。上诉人如对检验意见有异议，应及时申请重新鉴定，但上诉人郭伟权在公安机关征询其是否要对死者进行解剖查明死因的意见时，表示不解剖，另外，上诉人在签收了被上诉人出具的《死因法医鉴定告知书》后，也不重新申请对死者死亡原因进行重新鉴定，而是对郭汝德的尸体进行了火化。据此，上诉人主张《意见书》不应作为本案认定事实的依据缺乏事实和法律根据，本院不予支持，一审判决依法将该《意见书》作为本案定案依据，并依法确认郭汝德是自身原因引起的意外死亡，应系“猝死”并无不妥。另外，根据涉讼团体意外伤害保险合同的约定，保险人给付身故保险金的条件是被保险人在保险责任期间内遭受意外伤害身故，保险条款对“意外伤害”的释义指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，郭汝德的死亡不符合意外伤害死亡的特征。此外，该条款释义符合专业意义，并不属于提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的格式条款，上诉人主张该条款无效于法无据，本院依法不予支持。综上所述，郭汝德系因自身原因引起的意外猝死，不属于涉讼保险合同的保险责任范围，被上诉人不应承担保险责任。上诉人上诉无理，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，实体处理正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2700元，由上诉人王朝芳、郭英梅、郭英华、郭伟权、郭英芬、郭英芳负担。本判决为终审判决。审　判　长　陈　凤　贞代理审判员　李　小　莉代理审判员　卢���波二〇一四年五月二十三日书　记　员　梁　伟　成附相关法律、法规：一、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。二、《中华人民共和国合同法》第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事���错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 来源：百度“”