（2014）屏山民初字第554号
裁判日期: 2014-05-22
公开日期: 2014-08-18
案件名称
吴淑芳诉被告中国人寿保险股份有限公司宜宾县支公司健康保险合同纠纷一审判决书
法院
屏山县人民法院
所属地区
屏山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴淑芳,中国人寿保险股份有限公司宜宾县支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第三十六条第一款；《中华人民共和国合同法》：第五十二条
全文
四川省屏山县人民法院民 事 判 决 书（2014）屏山民初字第554号原告吴淑芳。委托代理人叶志如，系原告丈夫。被告中国人寿保险股份有限公司宜宾县支公司，住所地：宜宾县柏溪镇翠柏大道。负责人何北琼，经理职务。委托代理人何艾，该公司员工。原告吴淑芳诉被告中国人寿保险股份有限公司宜宾县支公司（以下简称保险公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2014年2月28日立案受理后，依法由审判员凌征友适用简易程序，于2014年4月28日公开开庭进行了审理。原告吴淑芳的诉讼代理人叶志如、被告保险公司的诉讼代理人何艾到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴淑芳诉称：2000年11月初，在被告保险公司工作人员的推荐下，购买了康宁终身保险及住院附加险，约定主险1100元一份，交费20年后满期即可获得三倍赔偿。合同履行至今，原告吴淑芳共缴纳康宁终身保险13年，合计缴费28600元。附加医疗保险，被告连续上涨保险费，已由原来的90元涨到了160元，原告共支付附加医疗保险费1820元。原告前后住院四次，除第一次住院被告顺利理赔外，另外三次均以各种理由拒赔。事后到保险公司询问之后，才了解到康宁终身保险是以死亡为给付条件的保险合同，若投保人在缴纳满20年保险金后健在，则不能享受三倍的保险金利益。在详细阅读保险合同之后发现该保险是以死亡为给付条件并没有在保险合同及条款中明确载明。被告保险公司故意隐瞒合同的重大事项，背离保险公司的商业道德行为准则。为此特起诉至本院，请求判令：一、确认原、被告签订的康宁终身保险合同无效并由被告返还原告已交保险费28600元、赔偿资金占用利息损失；二、按约定最高额给付原告住院医疗保险金2807元。原告吴淑芳围绕其主张，提供了以下证据：1、康宁终身保险单，证明原告购买保险的事实及每年缴纳的保费为2200元，投保份数不明确。2、附加住院医疗保险单，证明年缴纳保险费90元，基本保险金额为2000元。3、提高保额转保记录，证明住院医疗保险自2009年起保险金额变更为2807.2元。4、康宁终身保险条款，证明该保险条款未告知原告是以死亡为给付条件的保险险种，根据保险法18条明确规定，可以变更内容，但是保险公司拒不变更。5、附加住院医疗保险条款，证明住院医疗费用中的理赔比例。6、保险缴费收据，证明原告投保的缴费情况。7、理赔单据，证明被告赔付情况。被告保险公司辩称：保险公司在与原告签订合同前，第一次签订的只是投保单，投保人有10天的犹豫期，投保人可以无条件退保，但是本案的原告在10日犹豫期内没有提出异议，该保险合同生效且已履行13年，同时，康宁终身保险并不是以死亡为给付条件的保险合同，这在保险责任中已约定的十分清楚，原告的理由不能成立。对于原告提出的按赔偿上限2807元给付保险赔偿金，根据合同约定应该扣除公费医疗和社会保险医疗的费用之后，才应按约定比例90%予以赔偿。被告保险公司围绕其主张，提供了以下证据：1、公司营业执照副本、组织机构代码证、负责人身份证明，证明公司营运资格。2、保险条款，证明保险条款相关细则规定。3、系统截屏，证明被保险人转投保处理。4、保费发票，证明被保险人缴纳保费依据。5、报销截屏，证明被保险人报销医疗金明细。根据原、被告所举证据，经庭审质证，本院综合认定以下事实：2000年11月10日，原告吴淑芳在被告保险公司工作人员的推荐下，投保了“康宁终身保险”和“附加住院医疗保险（1999年版）”。“康宁终身保险”每年缴费2200元，保险责任期间自2000年11月11日至终身。《中国人寿保险公司康宁终身保险条款》第四条载明“在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。二、被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。三、被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。”原告吴淑芳共缴纳保险费13年，合计缴费28600元。2009年11月2日，经原告吴淑芳同意，被告保险公司将“附加住院医疗保险（1999年版）转保为“国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险”。《中国人寿保险股份有限公司国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》第三条载明“本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止”。第四条载明“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明”。保险单载明给付比例为90%。原告吴淑芳一直连续交纳保费。2012年11月14日，原告交保费160元。原告之前三次住院，被告保险公司均已理赔。2013年9月12日至2013年10月31日，原告又生病住院，支出医疗费6306.17元，社保统筹支付5833.17元，个人支付473元，因分歧较大尚未理赔。本院认为：本案保险合同内容不违反效力性强制性法律法规规定，原告主张合同无效的理由不能成立。法庭辩论终结后，本院于2014年5月15日依法向原告释明，原告仍不变更诉讼请求。对原告主张的本案康宁终身保险合同无效的诉讼请求，本院依法予以驳回。原告提出第四次住院医疗被告应按合同约定的最高额2807元赔偿医疗保险金，不符合合同约定，应扣除公费医疗和社会保险医疗的费用之后，剩余金额才予以赔偿；本院采纳被告同意赔偿原告个人支付的473元的90%主张。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十六条第二款、《中华人民共和国合同法》第五十二条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宜宾县支公司在本判决生效后七日内赔偿原告吴淑芳住院医疗保险金425.70元；二、驳回原告吴淑芳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费292元，由原告吴淑芳负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员 凌征友二〇一四年五月二十二日书记员 杨 静 来源：