（2014）南中法民终字第767号
裁判日期: 2014-05-19
公开日期: 2014-07-30
案件名称
中华联合保险股份有限公司南充中心支公司与四川省阆中金地建筑开发有限公司保险合同纠纷一案二审民事裁定书
法院
四川省南充市中级人民法院
所属地区
四川省南充市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中华联合保险股份有限公司南充中心支公司,四川省阆中金地建筑开发有限公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百一十九条
全文
四川省南充市中级人民法院民 事 裁 定 书（2014）南中法民终字第767号上诉人（原审被告）中华联合保险股份有限公司南充中心支公司。负责人刘元模。委托代理人安君。被上诉人（原审原告）四川省阆中金地建筑开发有限公司。法定代表人蔡思均。委托代理人张迎新。上诉人中华联合保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称联合保险南充公司）因保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2013）阆民初字第2755号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民三庭副庭长龚莉担任审判长，与审判员张志平、龙燊组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人联合保险南充公司的委托代理人安君，被上诉人四川省阆中金地建筑开发有限公司（以下简称阆中金地公司）的委托代理人张迎新到庭参加诉讼。原审查明，2009年7月13日，阆中金地公司与联合保险南充公司签订了《建筑工程施工人员团体意外人身伤害保险合同》，约定阆中金地公司承建的阆中市东兴乡级综合服务设施建设项目中的建筑施工人员的人身意外险由联合保险南充公司承保，保险期限自2009年7月14日零时至2009年10月10日二十四时止。该保险分为主险即“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”和附加险即“附加意外伤害医疗保险”（2008版）。主险每人保险金额为20万元；附加险每人保险金额为1万元。该保险单“特别约定”条款第一项载明：凡我公司所开展的商业医疗费用保险或者涉及到有关医疗费用责任的保险，对于被保险人的医疗费用，均使用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保单）所获得的医疗费用补偿金总额，不得超过被保险人的实际支出额。第二项载明：本保单的保险金额为：意外死亡保险金额为20万元／人，突发疾病死亡保险金额为10万元／人，意外残疾保险金额10万元／人，意外伤害医疗保险金1万元／人。投保单备注栏底项载明：本保险的被保险人为不记名投保；在投保单的“投保人声明事项”栏中有打印字体的内容记载“……对贵公司就告知的保险条款、特别约定及附加险条款的内容和说明已经了解，愿遵守贵公司的保险条款及特别约定……”。阆中金地公司在该栏加盖了印章，但称联合保险南充公司并没有向其说明保险条款的内容，亦没有向其送达保险条款。2009年8月13日，阆中金地公司的雇工屈尚坤在该承保工地工作时从梯子上坠落受伤。屈尚坤受伤住院治疗期间花去医疗费14，743.27元，出院门诊检查治疗花去医疗费429.10元，共计花去医疗费用15，172.37元；2011年1月12日，屈尚坤的伤情经南充通正司法鉴定中心司法鉴定，结论为屈尚坤之伤残等级为七级，2011年11月18日四川华西法医学鉴定中心对屈尚坤之伤情作出重新鉴定，结论为“屈尚坤左股骨上段骨折后遗功能障碍，伤残等级为六级”。后屈尚坤起诉至法院要求阆中金地公司赔偿，南充市中级人民法院作出（2013）南中法民终字第105号民事判决，判决阆中金地公司赔偿屈尚坤医疗费、误工费、残疾赔偿金等共计10，0727.5元，该判决已经发生法律效力。2011年4月13日，联合保险南充公司向屈尚坤的阆中市农村信用合作联社账号6210331110018514873汇款8，407.78元。联合保险南充公司的计算方式为：（14943.27－4333.54－100）×80%。阆中金地公司诉至法院，请求判令联合保险南充公司支付意外伤害残疾保险金10万元、医疗费用1万元。原审同时查明，“中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款”附表载明的人身保险残疾程度与保险金给付比例表中规定，第六级最高给付比例为15%；第七级最高给付比例为10%。“中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款”第三条载明：被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金范围内按80%的比例进行补偿。原审认为，阆中金地公司承建的阆中市东兴乡级综合服务设施建设项目在施工过程中发生了建筑施工人员屈尚坤受伤事件，且经人民法院判决由阆中金地公司向屈尚坤赔偿各项费用，阆中金地公司作为投保人有权向联合保险南充公司主张“按照保险合同履行赔付义务”，故阆中金地公司的诉讼主体适格。本案争议的焦点为联合保险南充公司的赔付金额问题。阆中金地公司主张按投保单约定的保险金额来赔付意外残疾保险金和意外伤害医疗保险金，而联合保险南充公司则主张按保险条款的约定赔付。由于案涉保险条款对赔付金额有限制性规定，应属“免责条款”性质，那么联合保险南充公司在阆中金地公司投保时是否就该“免责条款”向阆中金地公司履行了送达及“提示和明确说明义务”是本案判决的关键所在。现阆中金地公司称联合保险南充公司未向其送达“保险条款”，更未就“保险条款”的相关内容向其作提示和明确说明；联合保险南充公司辩称已向阆中金地公司送达了“保险条款”，但未能就这一主张提供充分的证据加以证明，故本院认定联合保险南充公司并未向阆中金地公司送达“保险条款”。虽然本案阆中金地公司在投保单“投保人声明事项”栏加盖了公司印章，但“投保人声明事项”栏的全部内容均系联合保险南充公司事前早已打印好的固定语句，不足以引起投保人的注意，故阆中金地公司虽在该栏内盖章，并不能证明联合保险南充公司事实上就保险条款中的“免责条款”作了提示和明确告知义务。故保险条款中相关免责条款对阆中金地公司而言不生效，联合保险南充公司主张按照“保险条款”的附表所载明的残疾程度对照表在本案中不予适用。本案应按照“保险单”的约定由联合保险南充公司进行赔付。联合保险南充公司已经支付的医疗费赔偿款8，407.78元应予以扣减。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，判决如下：联合保险南充公司在本判决发生法律效力后十五日内向阆中金地公司支付“建筑工程施工人员意外残疾保险金100，000元，意外伤害医疗保险金1，592.22元，共计向阆中金地公司支付101，592.22元。宣判后，联合保险南充公司提起上诉称，根据保险法第三十九条的规定，人身保险的受益人只能是被保险人或被保险人的近亲属，不得指定其他人或单位为受益人，而本案保险合同约定残疾赔偿金的受益人为被保险人本人，被上诉人不属于受益人，不具有诉讼主体资格。一审法院将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》认定为免责条款，且不论残疾等级，直接按最高限额判决上诉人承担10万元残疾赔偿金和1万元的医疗费错误。被上诉人答辩称，我司为被保险人投保，屈尚坤的判决已生效，我方作为雇主具有主体资格。上诉人未向我司送达保险条款，也未向我司履行明确说明义务。原判正确，请求维持。二审查明的事实与一审查明的事实一致。二审还查明，中华联合财产保险股份有限公司“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款”第四条约定：本保险合同受益人包括：……（二）残疾或烧烫伤保险金受益人为：除另有约定外，本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。本院认为，阆中金地公司仅为投保人，并非被保险人，依据所投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款内容约定，亦非受益人，同时也无证据证明被保险人屈尚坤基于本案保险合同项下的受益人财产权利转让给了阆中金地公司，故阆中金地公司无权基于保险合同关系向联合保险南充公司主张保险金。上诉人联合保险南充公司主张被上诉人主体资格不适格的理由成立，本院予以采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条“起诉必须符合下列条件：（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；……”、第一百七十四“第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定之外，适用第一审普通程序。”之规定，裁定如下：撤销四川省阆中市人民法院（2013）阆民初字第2755号民事判决；驳回四川省阆中金地建筑开发有限公司的起诉。本裁定为终审裁定。审判长 龚 莉审判员 张志平审判员 龙 燊二〇一四年五月十九日书记员 张正州 更多数据：