（2013）玄商初字第1690号
裁判日期: 2014-05-16
公开日期: 2016-03-24
案件名称
原告叶绍梅与被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南京市玄武区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
叶绍梅,中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2013）玄商初字第1690号原告叶绍梅，女，汉族，1964年6月5日出生。委托代理人唐圣经，男，汉族，1961年12月15日出生。被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市中山路228号地铁大厦7-8楼。负责人王笋，该分公司总经理。委托代理人陈姝，该分公司员工。委托代理人陈华，该分公司员工。本院于2013年11月28日立案受理了原告叶绍梅诉被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司（以下简称人民健康保险江苏分公司）保险合同纠纷案后，于2014年1月9日依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告叶绍梅的委托代理人唐圣经，被告人民健康保险江苏分公司的委托代理人陈姝、陈华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告叶绍梅诉称：原告在被告处购买了人身意外伤害保险，保险期间为2012年3月12日至2013年3月12日。同年3月21日，原告不慎跌断脚踝。后在医院救治，花费医疗费上万元。因原告的意外伤害发生在保险期间，被告应当承担赔偿责任。现原告诉至法院，要求被告赔偿8281.58元并承担本案诉讼费。被告人民健康保险江苏分公司辩称：原告所受伤害系意外伤害，属于保险理赔范围。但原告治疗的医院等级达不到保险条款约定的等级；且原告第二次治疗已经超出保险期间。经审理查明：2012年3月，原告向被告购买了一张“年年无忧白金卡”。该卡片正面右上方载明：保险金额，意外伤害身故、伤残、烧伤5万元，意外医疗2万元（0免赔，80%报销），意外住院津贴50元／天（免赔3天，最多30天），保险期间1年。卡片背面记载了“本卡说明”等事项。“本卡说明”第二项记载如下：“本卡具体保险责任见卡单正面说明，适用条款为中国人民健康保险股份有限公司《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》、《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》和《中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》，详细内容请登陆公司网站或拨打客户服务热线查询。“本卡说明”第六项记载如下：“本卡与本卡所适用的服务手册、保险条款、以及您激活本卡时提供的投保信息均为保险合同不可分割的组成部分，为保障您的合法权益，请您在激活本卡前，特别注意阅读保险条款及折页中保险责任及责任免除部分”。后原告激活保险卡，案涉保险合同的保险期间自2012年3月14日至2013年3月13日。同年3月21日，原告不慎摔伤右踝骨入治江苏省宿迁市宿城区陈集医院。医院诊断其为“右外踝骨折”，于同日住院手术治疗。2012年4月27日伤愈出院。本次治疗，原告共花费医疗费7312.25元，其中农村合作医疗补偿2140.97元，个人自付5171.28元。2013年4月5日，原告入住江苏省宿迁市宿城区陈集医院取内固定。同年4月23日伤愈出院。本次治疗，原告共花费医疗费2421.81元，其中农村合作医疗补偿1311.51元，个人自付1110.3元。后原告向被告申请理赔遭拒。原告遂诉至本院要求被告赔偿保险金8281.58元。另查明：《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》规定如下：1.2保险责任本合同保险期间为一年。本合同有效期内，本公司承担下列保险责任……意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的，合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金。2.3保险金申请资料申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件……4）医疗费用收据原件和费用清单……若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本责任条款的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明的资料……名词释义……4医院指依法设立的二级甲等或二级甲等以上医疗机构……《中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》规定如下：1.2保险责任本保险的保险责任分为基本部分和可选部分（见附表一）.基本部分包括一般住院日额保险金一项责任，可选部分包括重症监护病房日额保险金和手术定额保险金两项责任。投保人可只投保基本部分，也可在投保基本部分的同时投保任意组合的可选部分……基本部分一般住院日额保险金，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金。即：一般住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天……名词释义……5医院指投保时约定的医疗机构。还查明：江苏省宿迁市宿城区陈集医院未达到二级医院的标准。原告在本案审理中提交的医疗费单据系复印件，且表示无法补充提交原件。本案审理中，双方对于原告发生意外伤害事故的事实无异议，主要争议焦点为被告应当向原告支付的理赔数额。以上事实由保险条款、门诊病历、出院小结、医疗费单据及清单、本院庭审笔录等证据证明。本院认为：原、被告间的保险合同关系合法有效，双方均应当按合同约定履行。原告在保险期间发生保险事故，被告应当按照合同约定向原告支付理赔款项。首先，原告向被告投保了“守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险”。该合同的保险责任条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的，合理且必需的医疗费用在约定的费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付意外伤害医疗保险金；同时在条款的名词释义中注明，医院指的是依法设立的二级甲等或二级甲等以上医疗机构。而原告在发生本次意外伤害事故后就医的江苏省宿迁市宿城区陈集医院并未达到合同约定的医院等级；原告的第二次就医时间2013年4月5日至4月23日，已超过本次意外事故发生180天；且原告也未按合同约定提供医疗费用原件。故原告本次意外伤害事故支付的医疗费用不属于双方保险合同约定的理赔范围，被告不需向原告理赔意外伤害医疗保险金。其次，原告向被告投保了“守护专家住院定额团体医疗保险”。该合同的保险责任条款约定，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金；同时在条款的名词释义中注明，医院指投保时约定的医疗机构。而本案原、被告在订立保险合同时并未约定医疗机构，故只要原告入住的是合法设立的医疗机构，被告应当按合同约定的标准向原告支付一般住院日额保险金。原告于2012年3月21日第一次入院，同年4月27日伤愈出院，入院共计36天；从入院第4天开始，按每天50元且最多30天的标准，被告共应当赔偿1500元。原告所投保险的保险期限为2012年3月14日至2013年3月13日，而原告第二次取内固定的入院时间为2013年4月5日至同年4月23日，此时已超过保险合同的保险期限，被告不应当为原告的第二次入院理赔一般住院日额保险金。据此，依照《中华人民共和国保险合同法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司于本判决生效之日起十日内给付原告叶绍梅保险金1500元。二、驳回原告叶绍梅其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费50元，由原、被告各负担25元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省南京市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省南京市中级人民法院开户银行：南京市农业银行鼓楼支行；账号：10×××76。审 判 长 杨晔旻人民陪审员 徐莹莹人民陪审员 周琪宝二〇一四年五月十六日见习书记员 梁 晨 百度搜索“”