（2014）州民三终字第8号
裁判日期: 2014-05-16
公开日期: 2014-06-12
案件名称
中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司与永顺县城市客运管理有限公司、中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司永顺营销服务部保险合同纠纷二审判决书
法院
湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院
所属地区
湖南省
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司,永顺县城市客运管理有限公司,中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司永顺营销服务部
案由
保险纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《机动车交通事故责任强制保险条款（2008年）》：第十九条，第二十条第一款，第十三条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2014）州民三终字第8号上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司。住所地吉首市乾州新区世纪大道*号。负责人熊富保，系该公司总经理。委托代理人彭林，系中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司员工。被上诉人（原审原告）永顺县城市客运管理有限公司。住所地永顺县灵溪镇湘潭路。法定代表人李选锋，系该公司经理。委托代理人李军，湖南三页律师事务所律师。原审被告中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司永顺营销服务部。住所地永顺县灵溪镇大桥街庹兴祥私房。负责人熊辉，系该营销服务部经理。委托代理人彭林，系中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司员工。上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司（以下平安吉首中心支公司）因与被上诉人永顺县城市客运管理有限公司（以下简称永顺客运公司）、原审被告中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司永顺营销服务部（以下简称平安永顺服务部）保险合同纠纷一案，不服永顺县人民法院（2013）永民初字第675号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年4月18日公开开庭审理了本案。上诉人平安吉首中心支公司及原审被告平安永顺服务部的委托代理人彭林，被上诉人永顺客运公司的委托代理人李军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2012年5月19日，驾驶人叶成虎驾驶湘U741**号大客车从永顺县原州纺织厂驶往永顺县灵溪镇小西门桥头方向，12时09分，当车行驶至永顺县灵溪镇医院河西分院门前路段时与永顺县灵溪镇秦安河驾驶的停在路边无号牌两轮摩托车挂擦，造成两车受损，驾驶人秦安河受伤的交通事故。2012年6月3日，永顺县公安局交通警察大队作出永公交认字（2012）第0115号道路交通事故认定书，该交通事故认定书认定驾驶人叶成虎负此事故全部责任，驾驶人秦安河不负事故责任。秦安河受伤后在永顺县人民医院住院治疗133天。在永顺县人民医院住院治疗期间，秦安河于2012年5月29日在州人民医院门诊检查花检查医疗费768元，出院后，秦安河又在中南大学湘雅医院门诊检查，花检查医疗费2804.20元，秦安河因交通事故受伤住院和门诊检查共花医疗费21888.50元。2012年9月19日，经永顺县交警大队主持调解，当事双方达成如下赔偿协议：1、秦安河因交通事故受伤，其治疗费、检查费等费用凭据支付；2、秦安河因交通事故去长沙、吉首检查车旅费、住宿费凭据支付；3、秦安河因交通事故出院后继续治疗费、伤残费及住院造成的误工费、生活费、护理费等共计38000元，由湘U741**号车主负责支付，赔偿调解书达成协议当天，湘U741**号车主按交通事故损害赔偿调解书一次性付秦安河交通事故赔偿款38000元，加上湘U741**号车主此前给秦安河垫付的住院和门诊医疗费21888.50元，湘U741**号车主共给伤者秦安河支付各项赔偿费用共计59888.50元。事故车辆湘U741**号已在被告平安财保公司投保了交强险及商业第三者责任险，其中交强险责任限额为122000元，商业第三者责任险责任限额为300000元。2013年3月14日，原告永顺客运公司向二被告平安永顺服务部和平安吉首中心支公司提出支付保险理赔款申请，二被告对原告公司提出的59888.50元赔偿费用中的34775.25元不予理赔，对此，原告公司不服，双方协商未果，故原告诉至本院。另查明，伤者秦安河在本次交通中的实际损失为：1、医疗费21888.5元；2、护理费100元／天×133天×1人=13300元；误工费100元／天×133天=13300元；伙食费30元／天×133天=3990元；营养费酌情认定6650元；去湘雅医院的检查、住宿、交通、生活费系实际发生，有票据可证，本院认定6000元。以上各项合计65128.5元。原审法院认为：原告公司驾驶员叶成虎驾驶不当是导致本次事故发生的主要原因，应负事故的全部责任，故应由其负责赔偿伤者秦安河的全部损失。由于事故车辆湘U741**号车已在被告财保公司投保了交强险及商业第三者责任险，故应由被告财保公司在保险限额内先进行理赔，不足部分再由原告公司补充赔偿。事故发生后经由永顺县交警大队调解，原告公司与伤者秦安河达成赔偿协议，由原告公司承担秦安河全部医疗费，并赔偿其他各项损失共计38000元。该调解协议是经由正规法律程序调解，系双方自愿达成的调解协议，内容真实、合法、有效，本院予以认定。秦安河的实际损失为65128.5元。在调解中原告永顺客运公司共计赔偿伤者秦安河各项损失共计59888.5元，并未超过伤者秦安河的实际损失65128.5元，也未超过在被告财保公司投保的保险责任限额，故被告财保公司应予全额理赔，扣除已理赔的25113.25元，还应支付给原告公司34775.25元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《合同法》第六十条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第五十条、五十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决：由被告平安吉首中心支公司、被告平安永顺服务部于本判决生效后十日内支付给原告永顺客运公司保险理赔款34775.25元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费870元，由被告平安吉首中心支公司、平安永顺服务部共同负担。宣判后，原审被告平安吉首中心支公司不服，向本院提起上诉称，1、一审判决认定该次事故我司理赔34775.25元不合理。根据《中华人民共和国保险法》的有关规定：未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。该次事故造成伤者秦安河受伤，相关赔偿协议也仅仅系双方自愿达成的结果，而并非事故交警大队根据相关规定组织调解认定的合理损失，我司在理赔时也是根据被保险人提供的有关材料按照国家有关法律法规进行理赔，并不违反《中华人民共和国保险法》中第23条、25条的有关规定；2、一审判决认定该次事故合理损失金额为65128.5元不当。因该金额系交通事故双方当事人私下达成的，一审法院完全认可这个金额不当；3、一审法院认定事实不清。首先是本案中伤者秦安河的教师身份没有审查核实，在其医院病历上显示系永顺县艾中老师，一审就贸然判定伤者的误工损失费用为13300元，同时判定护理费用100元／天，营养费6650元，不符合法律相关规定，交通食宿等费用没有相关票据材料，一审也认定6000元。另根据《交强险》第十九条及《商业第三者责任保险》第十七条有关规定，医疗费用的处理应该遵循国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，伤者秦安河住院记录显示有糖尿病等非交通事故病史，我司一审也提交了伤者秦安河交通事故后临床用药医疗合理性鉴定报告，应剔除医保外及外伤性用药5202元；4、举证义务的问题。根据《民事诉讼法》谁主张谁举证原则，有义务提供伤者的具体误工、护理、交通、住宿等损失证明，但一审法院对于原告没有明确证据支持的陈述予以支持，认定事实错误。故请求撤销一审判决，并判决由被上诉人承担案件诉讼费用。被上诉人永顺客运公司口头答辩称，一审法院认定我方支付赔偿费用，基本事实清楚，在交警部门调解下，我方另外支付了38000元，前后共支付五万多元，当时通知了保险公司参加调解，保险公司因为有事没来，我们的调解是合法的，不是保险公司所说的私下进行的。对于5000多元的医药费，在一审中上诉人没有提供双方认可的鉴定，上诉人提出的方式不合法；根据谁主张谁举证，上诉人应向法庭提交证明伤者身份的证据；伤者住院是因为我公司车子将其撞伤，属交通事故，不属于工伤，伤者单位是不会出钱的。一审法院判决正确。原审被告平安永顺服务部口头答辩称，同意平安吉首中心支公司的意见。本院经审理查明的案件基本事实与原审判决所认定的事实无异。本院认为，本案的争议焦点是：原判确定的理赔数额是否恰当。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。另根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）（以下简称解释（二））第九条，上诉人平安吉首中心支公司主张应适用的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、第二十条，以及《商业第三者责任保险条款》第十七条、第十九条均属于免除保险人责任的条款，而根据该解释（二）第十三条，保险人对是否履行了明确说明义务负有举证责任。但就本案而言，上诉人平安吉首中心支公司及原审被告平安永顺服务部仅仅只是向法院提供了法医鉴定报告、银行支付回单、保单抄件、交强险、商业三者险条款，并没有提交保险人已经就保险合同中的免责条款向投保人履行了明确告知义务的证据，因此上诉人平安吉首中心支公司所主张的对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，应按保险人重新核定的赔偿范围和赔偿金额进行理赔，以及应按国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实赔偿的上诉理由，不能成立。至于上诉人平安吉首中心支公司提出的伤者系教师，属公职人员，不应赔偿误工费的上诉请求，因上诉人平安吉首中心支公司没有提交相关证据证明，故对此上诉请求也不予支持。综上所述，上诉人平安吉首中心支公司的上诉理由不充分，证据不足，本院不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费670元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司吉首中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 彭四海审 判 员 龙声波代理审判员 向 昉二〇一四年五月十六日书 记 员 霍万闯附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 微信公众号“”