（2014）郑民三终字第520号

裁判日期: 2014-05-16

公开日期: 2014-05-20

案件名称

上诉人国华人寿股份有限公司河南分公司与被上诉人杨爱军、高扬保险合同纠纷二审民事判决书

法院

河南省郑州市中级人民法院

所属地区

河南省郑州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

国华人寿保险股份有限公司河南分公司,杨爱军,高扬

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

河南省郑州市中级人民法院民事判决书（2014）郑民三终字第520号上诉人（原审被告）国华人寿保险股份有限公司河南分公司。法定代表人杨忠良，该公司总经理。委托代理人詹建鑫，该公司员工。委托代理人辛超举，河南英协律师事务所律师。被上诉人（原审原告）杨爱军，女，1966年2月12日出生，汉族。被上诉人（原审原告）高扬，男，1988年2月19日出生，汉族，与被上诉人杨爱军系母子关系。二被上诉人共同委托代理人程金涛，男，1979年1月25日出生，汉族，系登封市卢店镇卢南村村民委员会推荐。上诉人国华人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称国华人寿河南分公司）因与被上诉人杨爱军、高扬保险合同纠纷一案，不服河南省登封市人民法院（2013）登民二初字第169号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人国华人寿河南分公司的委托代理人詹建鑫、辛超举，被上诉人杨爱军、高扬的委托代理人程金涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：杨爱军的丈夫高青敏在2010年1月6日以50元人民币在国华人寿河南分公司处购买了卡号为8105010900026998、密码为901512的国华人寿个人综合意外保障卡，高青敏在该卡的有效期内按激活流程进行投保了国华个人综合意外伤害险，被保险人为高青敏本人，但没有指定受益人。该保险适用保险条款为《国华个人综合意外伤害保险》，一般意外伤害身故或全残保险金为基本保额，即5万元，保险期间自2010年1月7日零时至2011年1月6日24时止。2010年11月25日6时许高青敏驾驶货车行驶至南环路实验高中东段时，在该货车驾驶室内死亡。2010年11月25日登封市人民医院出具了编号为0104738的居民死亡医学证明书一份，因被保险人高青敏死亡原因不明，故出诊医师杜宏伟将死亡原因填写为猝死。2010年11月26日登封市人民医院出具诊断说明书一份，该证明书载明高青敏死亡原因待查。2010年11月26日被保险人高青敏在登封市殡仪馆进行了火化。杨爱军随即向国华人寿河南分公司要求理赔，国华人寿河南分公司于2010年11月26日向杨爱军送达了理赔材料通知书，通知家属提供申请书、诊断证明、抢救记录、医学死亡证明、法医尸体解剖报告、火化证明等相关理赔材料。因高青敏未进行尸体解剖，故杨爱军未向保险公司提供法医尸体解剖报告。2012年2月7日，国华人寿河南分公司又向高扬送达了理赔材料通知书，表示国华人寿河南分公司已于2010年11月26日书面通知家属杨爱军提供相关理赔材料，但至今没有收到该案件的理赔材料，故无法做出是否赔付的决定，现再次通知杨爱军、高扬在法定时效内提供有关理赔材料，以便国华人寿河南分公司尽快做出理赔决定。2013年8月20日，杨爱军、高扬向原审法院提起诉讼，要求国华人寿河南分公司在保险限额内赔偿杨爱军、高扬医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等各项费用共计5万元。国华人寿河南分公司则辩称此次庭审中杨爱军、高扬提供的保险卡系复印件不能证明双方之间存在保险合同关系，且即便存在保险关系，被保险人高青敏因疾病死亡也不属意外伤害险的承保范围，国华人寿河南分公司不应当承担给付保险金的义务。原审法院认为：被保险人高青敏与国华人寿河南分公司在自愿合法的基础上订立保险合同，该保险合同合法有效，对合同双方均具有法律约束力。该合同对双方各自权利义务均作了详细、明确的约定。依据保险合同条款，可以认定保险公司的保险责任为：对被保险人高青敏因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件发生之日起180日内，以该伤害为直接原因而身故时，按照约定的保险金额给付受益人或家属身故保险金。登封市人民医院出具的医学诊断证明载明被保险人高青敏死亡原因待查，且登封市人民医院出具的居民死亡证明书写明被保险人高青敏为猝死，即死亡原因不明。死亡原因不明不是一种死亡原因，而只是说明死亡原因待定，亦表明被保险人高青敏既可能是疾病引起的猝死，也可能是非疾病引起的猝死。国华人寿河南分公司辩称杨爱军、高扬曾在（2013）登民二初字第84号案件的起诉状中明确说明被保险人高清敏的死亡系突发心肌梗塞造成，因心肌梗塞是一种疾病，被保险人高清敏投的是人身意外伤害险，疾病不属于人身意外伤害险的保险范围，故其不应承担保险责任。原审法院认为，虽然杨爱军、高扬曾在其它诉讼中陈述高青敏系因心肌梗塞死亡，但在本次纠纷中，杨爱军、高扬并未这样陈述，且该事实已为法院查证事实所否定，故对于国华人寿河南分公司的该项辩称理由该院不予采纳。另，国华人寿河南分公司向杨爱军、高扬送达的理赔材料通知书上虽要求对方提供法医尸体解剖报告，但杨爱军、高扬未对被保险人高青敏进行解剖以探求高青敏死亡的确切原因，符合普通民众的正常伦理观念，基于公序良俗原则原审法院予以充分尊重，是否进行解剖以查明其确切死因，决定权在于亡故者的亲属，受理案件的法院不宜为查明案件的事实而强制干涉。综上所述，在本案审理过程中，杨爱军、高扬未能提供充分证据证明被保险人高青敏因意外伤害致死，而国华人寿河南分公司亦未提供相关证据证明被保险人高青敏系疾病死亡，故，对于杨爱军、高扬的诉请，原审法院酌定由国华人寿河南分公司承担25000元。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国合同法》第四十四条，《中华人民共和国保险法》第四十二条之规定，原审法院判决：一、国华人寿保险股份有限公司河南分公司于该判决生效之日起十日内支付杨爱军、高扬保险赔偿金25000元；二、驳回杨爱军、高扬的其他诉讼请求。案件受理费1050元，由杨爱军、高扬负担525元，由国华人寿保险股份有限公司河南分公司负担525元。宣判后，国华人寿河南分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、一审判决判非所请。虽然杨爱军、高扬的诉讼请求和判决结果都是要求国华人寿河南分公司给付金钱，但给付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人个人生活费与支付保险赔偿金是两个不同性质的款项。国华人寿河南分公司与被保险人高青敏之间是保险合同关系，如果被保险人高青敏发生了约定的保险事故，国华人寿河南分公司承担的也仅仅是给付保险金义务，除此不应再承担其他任何费用的支付义务，所以杨爱军、高扬要求给付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人个人生活费等请求，不符合合同约定，不应得到支持。三、被保险人高青敏的死亡不属于意外伤害保险的理赔范围。杨爱军、高扬在之前的诉讼中已经承认被保险人高清敏的死亡系突发心肌梗塞造成，因心肌梗塞是一种疾病，而疾病不属于意外伤害险的保险范围。虽然杨爱军、高扬提供的居民死亡证明书显示被保险人高青敏属于猝死，但猝死也不属于意外伤害险的保险范围。一审判决在举证责任的分配上存在错误，杨爱军、高扬应当为其请求提供充分的证据加以证明，否则应承担举证不利的后果。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回杨爱军、高扬的诉讼请求，并由杨爱军、高扬承担本案诉讼费用。被上诉人杨爱军、高扬答辩称：一、被保险人高青敏与国华人寿河南分公司之间存在保险合同关系，杨爱军、高扬依据合同要求国华人寿河南分公司承担赔偿责任有法可依，杨爱军、高扬的诉请中包含有支付死亡赔偿金内容，一审判决国华人寿河南分公司支付身故保险金25000元，并未超出当事人的诉请。二、杨爱军、高扬提供的医学诊断证明和死亡证明书已经充分说明被保险人高青敏的死亡是猝死，死亡原因不明，而在保险公司的免责条款中并没有说明猝死是免责内容，既然猝死是死亡的一种表现形式，国华人寿河南分公司就应当作出赔偿。三、被保险人高青敏死亡后，家属没有对其尸体进行解剖，符合民众的正常伦理观念，且保险公司也没有尽到协助督促义务，国华人寿河南分公司以死亡原因不明为由拒绝理赔没有依据。被保险人高青敏去世几年来，国华人寿河南分公司没有对其家属进行慰问，而是一再对家属提出的支付赔偿金请求进行否定，严重违反了保险法的立法目的，给当事人造成心理和经济上的伤害。请求二审法院驳回国华人寿河南分公司的上诉请求，维持原审判决。本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：本案属于保险合同纠纷。双方当事人的争议主要在于被保险人高青敏的死亡是否属于国华人寿河南分公司承保的意外伤害保险的理赔范围。根据涉案保险合同对“意外伤害”的释义，保险人应对被保险人在保险期间遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件承担保险责任。杨爱军、高扬主张被保险人高青敏系意外伤害导致的猝死，符合涉案保险的理赔范围。杨爱军、高扬为此出示有登封市人民医院出具的医学诊断证明和居民死亡证明书，证据显示高青敏系不明原因造成的猝死。国华人寿河南分公司则主张高青敏系因突发心肌梗塞而造成的死亡，但对其主张并未提供充分的证据予以证明。而通常认为“猝死”仅属于死亡的一种表现形式，不是死亡原因。虽然通过法医鉴定可以确认定高青敏死亡的真正原因，但法医鉴定并非唯一途径，且保险合同中也未约定必须对死者进行法医鉴定来确定死因。本案现有证据可以证明高青敏系“猝死”，但并未明确高青敏“猝死”的真正原因，亦未排除外来的、突发的、非本意的、非疾病的死亡。因此，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险人对意外伤害的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发，予以综合考虑。现高青敏的尸体已经火化，无法通过尸体解剖来查明死亡的原因，但鉴于其死亡系意外的、突然的、非本意的死亡，且并未排除非疾病原因死亡，又鉴于高青敏的死亡亦不属于本案所涉保险合同约定的责任免除中任一情形，国华人寿河南分公司应承担相应保险理赔责任。杨爱军、高扬虽然在诉讼中对国华人寿河南分公司提出有多项赔偿请求，但其请求中“死亡赔偿金”与原审判决认定由国华人寿河南分公司承担25000元身故赔偿金责任属于同一概念，因而本案不存在超请求判决的问题。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：驳回上诉，维持原判。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1050元，由上诉人国华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　曾小潭审　判　员　　马　莉代理审判员　　刘平安二〇一四年五月十六日书　记　员　　黄会苹搜索“”