（2014）山民初字第00223号
裁判日期: 2014-05-16
公开日期: 2014-06-19
案件名称
李某某、杨某某与人寿山阳支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
山阳县人民法院
所属地区
山阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李海涛,杨守芳,中国人民人寿保险股份有限公司山阳县支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第九十一条；《中华人民共和国继承法》：第二条，第十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十一条第一款，第三十六条第一款，第三十七条第一款
全文
陕西省山阳县人民法院民 事 判 决 书（2014）山民初字第00223号原告李海涛，男，汉族，农民。法定代理人杨守芳，女，汉族，农民，系李海涛之母。原告杨守芳，女，汉族，农民。委托代理人谢某某，陕西省山阳县148法律服务所法律工作者。被告中国人民人寿保险股份有限公司山阳县支公司（以下简称人寿山阳支公司）。代表人李新龙，系该支公司总经理。委托代理人刘某某，陕西书宝律师事务所律师。委托代理人程同盼，男，汉族，系该支公司职员。原告李海涛、杨守芳与被告人寿山阳支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2014年4月2日立案受理后。依法由审判员杨春玲适用简易程序于2014年4月29日公开开庭进行了审理。原告李海涛的法定代理人杨守芳、原告杨守芳及委托代理人谢某某，被告人寿山阳支公司的委托代理人刘某某、程同盼到庭参加了诉讼，原告李海涛、被告法定代表人李新龙经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告诉称：2010年12月13日，原告李海涛的父亲李仕平向被告提出投保申请，经被告同意后，双方签订了保险合同，李仕平按照约定向被告交纳了人保寿险康宁人生终身寿险（A款）保险费1166元和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）保险费2468元，被告向李仕平开具了发票，合同从2010年12月14日生效，交费方式为年交。2013年初李仕平有病，到了交费期不想再交纳保费，过了宽限期后于2013年3月15日，李仕平经被告同意后补交了保险费和迟延交付期间的利息，合同复效，2013年4月3日，李仕平因肺癌治疗无效死亡，2013年4月17日，二原告依据保险合同约定，要求被告支付保险金6万元，但被告只向二原告支付所交保险费10902元，故二原告作为李仕平的法定继承人提起诉讼，请求被告向二原告支付人保寿险康宁人生终身寿险（A款）及人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）保险金49098元。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1、保险合同，证明原、被告之间有保险合同关系，合同已生效两年多，被告应当依照合同约定按照合同生效两年后的标准向原告支付保险金。2、中国人民人寿保险股份有限公司保险批注单，证明合同脱保后经交费已复效，合同生效后，保险金的给付应当按照原合同生效的时间计算，而不是按照复效后的时间计算。3、山阳县中医医院诊断证明书，证明李仕平患肺癌，属重大疾病，在保险赔付的范围内。4、居民死亡医学证明书，证明李仕平于2013年4月3日死亡，符合给付身故保险金的条件。5、中国人民人寿保险股份有限公司理赔完成通知书，证明被告只退赔二原告保险费10902元。6、2014年4月26日证人张长（昌）合调查笔录，证明复效时被告未说明复效后的情况，只说复效后出啥事按照原合同执行，未解释复效后与原合同不同。被告辩称：投保人即被保险人李仕平于2013年12月13日在被告处投保人保寿险康宁人生终身寿险（A款）和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款），合同于2010年12月14日0时0分生效，年交保险费两项合计3634元，保险基本金额均为20000元，合同交费期满日为2020年12月13日，被告已经对李仕平详细解释了保险合同条款，告知了保险责任及责任免除条款，2011年投保人按期交费，2012年12月13日投保人交纳保险费到期，被告工作人员告知其应在宽限期（60日）内交费，并告知其不交费的后果，李仕平因经济困难不再交纳保险费，2013年2月中旬李仕平因腹疼在当地医院被诊断为肺癌待查，2013年3月15日李仕平在被告处办理了保险合同复效手续，同年4月3日因多脏器衰竭、肺癌死亡。投保人李仕平在被告处办理复效手续后的次月因病死亡，属于保险合同最后复效之日起一年内因病身故情形，按照合同约定，被告应按照所交保险费给付身故保险金，李仕平3年共交人保寿险康宁人生终身寿险（A款）保险费1166元×3年=3498元和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）保险费2468元×3年=7404元。被告已经按照合同约定如实、全面、足额履行了保险理赔义务，原告的诉求不符合合同约定和法律规定，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：1、中国人民人寿保险股份有限公司保险单、人身保险投保单，证明李仕平既是投保人又是被保险人，李仕平在投保时保险人对保险条款做了解释说明。2、李仕平身份证复印件、个人保险合同内容变更申请书、客户告知书，证明合同中止后进行了复效，从复效之日起发生身故，应当按照一年的标准给付保险金。3、居民死亡医学证明书，证明李仕平死亡时间是2013年4月3日，复效时间是2013年3月15日，复效时间未超过一年。4、户籍证明信、杨守芳身份证复印件、理赔申请书、保险单、面访笔录，证明二原告有权申请理赔，杨守芳填写了理赔申请书，被告工作人员访谈杨守芳时，杨守芳谈到2013年2月17日其丈夫李仕平因腹疼、腹胀，在山阳县中医医院看病，2013年3月15日复效时未如实告知。5、现金价值表、中国人民人寿保险股份有限公司人保寿险康宁人生终身寿险（A款）条款目录、中国人民人寿保险股份有限公司人保寿险康宁人生终身寿险（A款）条款、中国人民人寿保险股份有限公司人保寿险康宁人生重大疾病保险（A款）条款目录、中国人民人寿保险股份有限公司人保寿险康宁人生重大疾病保险（A款）条款，证明投保人与保险人之间的权利义务关系，按照保险合同约定，投保人未如实告知，按照实际保险费赔偿，被告已实际多给了二原告保险金。6、中国人民人寿保险股份有限公司理赔完成通知书，证明被告已全部理赔。本院认为，对原告提交的证据1、证明原、被告之间有保险合同关系，合同已生效两年多，被告应当依照合同约定按照合同生效两年后的标准向原告支付保险金的事实，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为应当在复效之日起一年内支付保险金，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据2、证明合同脱保后经交费已复效，合同生效后，保险金的给付应当按照原合同生效的时间计算，而不是按照复效后的时间计算的事实，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，不认可，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据3、证明李仕平患肺癌，属重大疾病，在保险赔付的范围内的事实，被告无异议，证据客观真实，依法予以认定。证据4、证明李仕平于2013年4月3日死亡，符合给付身故保险金的条件的事实，被告无异议，证据客观真实，依法予以认定。证据5、证明被告只赔偿二原告保险费10902元的事实，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为给付的是保险金而不是保险费，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据6、证明复效时被告未说明复效后的情况，只说复效后出啥事按照原合同执行，未解释复效后与原合同不同的事实，被告认为该证言虽未说明其与投保人的关系，但证明复效后按合同履行是对的，按合同条款赔偿正确，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。对被告提交的证据1、证明李仕平既是投保人又是被保险人，李仕平在投保时保险人对保险条款做了解释说明的事实，原告对证据的真实性无异议，对证明目的不认可，认为被告提供的是格式条款，条款上打∨说不清是谁打的，李仕平只签了字，被告未对条款做详细解释说明，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据2、证明合同中止后进行了复效，从复效之日起发生身故，应当按照一年的标准给付保险金的事实，原告对证据的真实性无异议，对证明目的不认可，认为应当按照两年后的标准赔偿保险金而不是按照一年的标准，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据3、证明李仕平死亡时间是2013年4月3日，复效时间是2013年3月15日，复效时间未超过一年的事实，原告的质证意见同证据3，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据4、证明二原告有权申请理赔，杨守芳填写了理赔申请书，被告工作人员访谈杨守芳时，杨守芳谈到2013年2月17日其丈夫李仕平因腹疼、腹胀，在山阳县中医医院看病，2013年3月15日复效时未如实告知的事实，原告对证据的真实性无异议，对面谈笔录认为，被告发现投保人患病，可免交第三年的保险费，保险合同继续有效，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据5、证明投保人与保险人之间约定的权利义务关系，按照保险合同约定，投保人未如实告知，被告按照实际保险费赔偿，已实际多给了二原告保险金的事实，原告对其真实性无异议，对证明目的有异议，认为被告证明投保人在复效期未如实告知病史不成立，保险人有义务给投保人体检，其未给体检责任不在投保人，本院认为，证据客观真实，依法予以认定。证据6、证明被告已全部理赔的事实，原告无异议，证据客观真实，依法予以认定。依据认定的上述证据、当事人陈述、庭审笔录，认定以下案件事实：2010年12月13日，原告李海涛的父亲李仕平向被告提出投保申请，经被告同意后，双方签订了保险合同，李仕平按照约定向被告交纳了人保寿险康宁人生终身寿险（A款）保险费1166元和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）保险费2468元，被告向李仕平开具了发票，合同从2010年12月14日0时0分生效，交费方式为年交，保险期满日为终身，交费期满日为2020年12月13日，基本保险金额20000元。2011年投保人李仕平按期交纳保险费分别为1166元和2468元，2012年12月13日投保人李仕平交纳保险费到期时未按时交纳保险费，60日宽限期过后，投保人李仕平经被告同意于2013年3月15日，补交人保寿险康宁人生终身寿险（A款）保险费1166元、补交利息5.9元，补交人保寿险康宁人生重大疾病保险（A款）保险费2468元、补交利息12.6元，合同复效时间为2013年3月16日0时。2013年4月3日，李仕平因肺癌治疗无效死亡。2013年4月17日，二原告依据保险合同约定，要求被告支付保险金6万元，被告于2013年4月23日受理理赔申请后，于2013年6月4日向原告李海涛支付人保寿险康宁人生终身寿险（A款）保险金3498元，支付人保寿险康宁人生重大疾病保险（A款）保险金7404元，两项合计10902元。同时查明：人保寿险康宁人生终身寿险（A款）2.4条约定：保险责任（身故或全残保险金），“在合同有效期内，我们（被告）承担如下责任：被保险人自合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病导致身故或全残（见7.1），我们按所交保险费（不计利息）给付身故或全残保险金，本合同终止。被保险人自合同生效（或最后复效）之日起第2年因疾病导致身故或全残，我们按所交保险费（不计利息）的110%给付身故或全残保险金，本合同终止。被保险人因遭意外伤害（见7.2）或自本合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病导致身故或全残，我们按基本保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。”人保寿险康宁人生重大疾病保险（A款）2.3条约定：保险责任（身故或全残保险金），“在本附加合同有效期内，我们（被告）承担如下责任：被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病导致身故或全残，我们按所交保险费（不计利息）给付身故或全残保险金，本附加合同终止。被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起第2年因疾病导致身故或全残，我们按所交保险费（不计利息）的110%给付身故或全残保险金，本附加合同终止。被保险人因遭意外伤害或自本附加合同生效（或最后复效）之日起2年后因疾病导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付身故或全残保险金，本附加合同终止。”还查明：原告李海涛系李仕平之子，原告杨守芳系李仕平之妻，二原告均为李仕平的法定继承人。本院认为：李仕平与被告签订的人保寿险康宁人生终身寿险（A款）和人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）保险单及附带的格式合同，是双方的真实意思表示，内容合法，受法律保护，双方应当按照合同约定履行各自义务，李仕平在规定的期限内交纳了二年的保险费，第三年保险费未在宽限期内按时交纳，后在征得被告同意的情况下补交了第三年的保险费及脱保期间的利息，上述两份保险单及附带的格式合同复效，合同复效后双方的权利义务应当按照原合同规定办理，故李仕平作为投保人即被保险人在履行补交第三年保险费的义务后应当享有原合同约定的权利，合同在履行过程中，李仕平因疾病死亡，被告按照合同约定已向李仕平的法定继承人即二原告支付合同复效后一年内人保寿险康宁人生终身寿险（A款）保险金3498元，支付人保寿险康宁人生重大疾病保险（A款）保险金7404元，两项合计10902元，符合合同约定，本院依法予以确认；二原告作为李仕平的法定继承人，要求被告按照人保寿险康宁人生终身寿险（A款）合同约定支付自合同生效之日起2年后因疾病导致身故，给付基本保险金20000元，按照人保寿险附加康宁人生重大疾病保险（A款）合同约定支付自合同生效之日起2年后因疾病导致身故，给付基本保险金20000元的2倍的请求，因合同约定“被保险人自合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病导致身故或全残，我们按所交保险费（不计利息）给付身故或全残保险金”。“被保险人自本附加合同生效（或最后复效）之日起1年内因疾病导致身故或全残，按所交保险费（不计利息）给付身故或全残保险金”，李仕平对合同的复效时间是2013年3月15日，死亡时间是2013年4月3日，属于复效后一年内因疾病身故，应当按照合同约定按所交保险费给付身故保险金，故二原告的诉讼请求不符合合同约定，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条，第九十一条一款（一）项，《中华人民共和国继承法》第二条、第十条，《中华人民共和国保险法》第三十一条一款（二）项，第三十六条二款、第三十七条一款之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。案件受理费1000元，减半收取500元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于商洛市中级人民法院。审判员 杨春玲二〇一四年五月十六日书记员 姚 莉附法律条文《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除。依法成立的合同，受法律保护。第九十一条有下列情形之一的，合同的权利义务终止：（一）债务已经按照约定履行；……《中华人民共和国继承法》第二条继承从被继承人死亡时开始。第十条遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。…….《中华人民共和国保险法》第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（二）配偶、子女、父母。第三十六条……被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力回复。…… 关注公众号“”