（2014）平民初字第709号
裁判日期: 2014-05-16
公开日期: 2014-12-15
案件名称
高云福与中国人寿保险股份有限公司平泉支公司保险合同纠纷一案判决书
法院
平泉县人民法院
所属地区
平泉县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高云福,中国人寿保险股份有限公司平泉支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
河北省平泉县人民法院民 事 判 决 书（2014）平民初字第709号原告高云福，住承德市平泉县。被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司负责人耿希友，经理。委托代理人于冬梅，该公司柜面经理。委托代理人王廷珍，河北汇林律师事务所律师。原告高云福与被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年2月24日受理后，依法由审判员李桂红独任审判，于2014年3月31日公开开庭进行了审理。原告高云福、被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司的委托代理人于冬梅、王廷珍均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，我于2003年4月15日投保了国寿康宁终身保险，保险合同生效后我已连续缴费11年。2013年9月10日我因病入住承德附属医院，被诊断为慢性肾衰竭，接受透析治疗。按保险合同规定，保险公司应给付我保险金20000.00元，经与被告协调，被告拒绝给付，请求被告给付我保险金20000.00元，诉讼费用由被告承担。被告辩称，原告于2013年9月10日住院，后向保险公司提出理赔申请，2014年1月23日我公司作出拒绝给付保险金通知书，被告认为拒赔决定依法成立。原、被告签订的是康宁终身保险合同，合同对保险责任、责任免除都作出了明确约定。其中在二十三条关于重大疾病做了如下注释：慢性肾衰竭（尿毒症），是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必需接受定期透析治疗。原告在承德附属医院主要诊断为2型糖尿病，其他诊断为慢性肾衰竭，所患疾病不属于合同约定的重大疾病，慢性肾衰竭按照合同约定只包括尿毒症期，没到尿毒症期是不符合合同约定的。故我公司不应承担给付保险金的责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告为支持其诉讼请求，当庭举示如下证据：1、中国人寿康宁终身保险合同一份。证明原告在中国人寿投保，按合同第4条、第23条规定，被告应该赔付原告保险金。2、中国人寿保险公司发票一张。证明原告每年都交保险费用。3、承德附属医院疾病诊断书、手术记录、出院记录。证明原告在附属医院诊断为慢性肾衰竭，并住院进行透析治疗。4、2013年9月26日至2014年3月19日透析日记一份。证明原告始终在做透析治疗。被告的质证意见，对1、2、3号证据真实性没有异议。对证据4在附属医院所做的透析记录因为有病例佐证，所以没有异议，但后续是原告自己记的，真实性不予认可。结合原告的病例记录，原告所患的是肾功能失代偿期，不是合同中约定的尿毒症。证据的分析与认定，被告对原告的1、2、3号证据没有异议，本院予以采信。被告对证据4中原告在承德附属医院进行腹膜透析没有异议，但原告自己做腹膜透析提出异议，根据原告在承德附属医院要求原告出院后进行腹膜透析的医嘱，本院对原告所举证据4予以采信。根据本院所采信的上述证据，并结合当事人的陈述，本院审查确认如下事实：原、被告双方于2003年4月签订了康宁终身保险合同，合同约定共缴费20年，每年缴费880.00元，保险金额10000.00元。合同第四条约定被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。合同第二十三条约定重大疾病包括慢性肾衰竭（尿毒症），并对此进行了注释：慢性肾衰竭（尿毒症）指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。2013年9月10日原告患病住进承德附属医院，2013年9月25日原告在承德附属医院做腹膜透析导管植入手术，9月26日接受腹膜透析治疗，2013年10月7日出院后，原告在平泉县平房乡卫生院继续接受腹膜透析治疗。入院诊断：1、2期糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭失代偿期、肾性高血压、肾性贫血、心衰、心功能六级、2、肝硬化失代偿期、慢性乙型病毒性肝炎。2013年10月7日出院，出院诊断：1、2期糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾衰竭肾衰竭期、肾性高血压、肾性贫血、心衰、心功能六级、2、肝硬化失代偿期、慢性乙型病毒性肝炎。出院医嘱：继续应用促红素5000U周二次注射，甘舒霖30R早13U晚13U餐前15分钟皮下注射，1.5%腹膜透析液1L日三次各留腹3小时，1.5%腹膜透析液1L日一次放空腹用。建议2013.10.10腹膜透析置管部位视切口愈合情况间断线。本院认为，原告在被告处投保了康宁终身保险，合同中约定的重大疾病慢性肾衰竭（尿毒症）指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗，原、被告双方应严格履行合同约定的义务。原告按约定交纳了保险费用，现原告患有慢性肾衰竭，要求被告给付保险金，被告以原告所患疾病不是合同约定的慢性肾衰竭的尿毒症期为由拒绝赔偿，但作为格式条款的提供方，在合同中对慢性肾衰竭是指尿毒症并未作明确约定，因此被告拒绝赔偿没有事实和法律依据，对原告要求被告给付保险金20000.00元的诉讼请求，本院予以支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司平泉支公司于本判决生效之日起十日内给付原告高云福保险金人民币20000.00元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150.00元，由被告负担，于本判决生效后五日内交纳。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日之内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。（同时交纳二审上诉费）。审判员 李桂红二〇一四年五月十六日书记员 袁东浩附页：一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知保密等义务。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算，法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算，法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第一百六十四条当事人不服地方人民法院第一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向上一级人民法院提起上诉。 来源：