（2014）鄂孝南民初字00743号
裁判日期: 2014-05-12
公开日期: 2014-11-14
案件名称
高晗与中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
孝感市孝南区人民法院
所属地区
孝感市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
高晗,中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十七条第一款，第十四条，第二十三条第一款，第二十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
湖北省孝感市孝南区人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂孝南民初字00743号原告高晗。委托代理人丁犟，湖北书院律师事务所律师。代理权限：代为承认、变更、放弃诉讼请求，参加调解，代领法律文书，申请执行、领取执行款等。被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负责人陶骏明，该公司经理。委托代理人王斌。代理权限：代为出庭诉讼，参加调解，代领法律文书等。原告高晗诉被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司（以下简称人保财险孝感分公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年4月2日立案受理后，依法组成由审判员朱正伟担任审判长，审判员余月明、人民陪审员刘志刚参加评议的合议庭，于2014年5月6日公开开庭进行了审理。原告高晗的委托代理人丁犟，被告人保财险孝感分公司的委托代理人王斌均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告高晗诉称，2012年12月份，原告受孝感市华隆建设工程有限公司的雇请到其承包的孝感市华隆佳盛小区工地的12号楼从事钢筋制作工作，施工方孝感市华隆建设工程有限公司为原告在被告处投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”。2013年1月7日，原告在施工过程中从楼上掉下摔伤，被告应当向原告支付医疗及伤残保险金，故诉至人民法院，请求：1、判令被告支付原告的保险金45704元。2、本案诉讼费由被告负担。原告高晗为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、原告的身份证复印件一份。证明原告高晗的身份情况。证据二、住院病历、医疗费发票。证明原告因事故支付医疗费28620.82元。证据三、法医司法鉴定书一份。证明原告的身体损伤构成十级伤残；其误工损失日240天，需1人护理90天；需后期治疗、检查等费用9000元；建议给予营养费1000元。证据四、保险单一份。证明孝感市华隆建设工程有限责任公司为施工人员投保了团体意外伤害保险。证据五、证人证言。证明原告系孝感市华隆建设工程有限责任公司的施工人员，原告在施工作业过程中摔伤。被告人保财险孝感分公司辩称，本案属于保险合同纠纷，保险合同由保险单、保险条款及特别约定等内容组成，保险金的给付应当依据保险条款的约定计算，保险条款已约定达到七级以上伤残等级的才给付10%的保险金，否则，不应当支付伤残保险金。医疗费用保险金的给付，应当依据保险条款的规定扣除非医保用药后按照比例给付，且我公司不应承担诉讼费。被告人保财险孝感分公司为支持其抗辩理由，向本院提交了保险条款一份。证明意外团体险的赔偿标准、范围。经庭审质证，被告人保财险孝感分公司对原告高晗提交的证据一、二、三、四无异议，对上述无争议的证据，本院依法予以采信。被告人保财险孝感分公司对原告高晗提交的证据五有异议，认为原告是否属于施工人员有待核实。原告高晗对被告人保财险孝感分公司提交的证据有异议，认为被告未向投保人和被保险人提交该条款，没有对保险金的计算及给付作出提示，亦未对免责事由作出说明。对上述有争议的证据，本院认为：原告高晗提交的证据五系原告工友的证言，证明原告在孝感市华隆建设工程有限公司承建的建筑工地上施工时受伤，具备真实性、合法性、关联性，本院依法予以采信。被告人保财险孝感分公司提交的证据不能证明其在承保时向原告和投保人履行了保险条款的告知义务，本院对该证据不予采信。经审理查明，2012年12月30日，孝感市华隆建设工程有限公司为其施工人员在被告人保财险孝感分公司处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险合同约定：工程名称：华隆佳盛一期10号-15号楼；施工地址：孝感市南门桥华隆佳盛项目区；保障项目：意外事故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额30000元；每次事故门、急诊限额500元；每次事故免赔额100元；给付比例80%；保险期限：自2012年12月31日起至2013年12月30日止。2013年1月7日，原告高晗在孝感市华隆建设工程有限公司承建的华隆佳盛项目工程12号楼从事钢筋制作工作时，从楼上掉下摔伤。随后被送至孝感市第一人民医院住院治疗，共花费医疗费28620.82元。2013年6月8日，原告的伤情经孝感明镜法医司法鉴定所鉴定，结论为：1、被鉴定人高晗人体损伤后遗症构成十级伤残；2、其误工损失日240天，需一人陪护90天；3、其后续复检、治疗费预计9000元；4、建议给予营养费1000元。之后，因原告索赔未果，故引起诉讼。另查明，原告高晗门诊医疗费超出500元的，按照500元计算，原告属于保险范围的医疗费为27508.70元。本院认为，投保人孝感市华隆建设工程有限公司与被告签订了建筑施工人员团体意外伤害保险合同，并交纳了保险费，该保险合同合法有效，依法应予保护。原告高晗作为团体意外伤害保险的被保险人和受益人，有权在意外伤害事故发生后向保险人索赔，因此，原告要求被告支付保险金的请求合理合法，本院依法予以支持。由于保单中没有约定和明确说明残疾赔偿金的计算方法和范围，故原告的保险金应参照其实际损失予以计算。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条之规定，订立保险合同采用保险人提供格式条款的保险人，向投保人提供的保单应当附格式条款，并向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，未作出提示和明确说明的，该条款不产生效力。被告在订立保险合同时未对投保人作出提示和明确说明，也未提供相关条款，故对被告辩称残疾保险金应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之规定计算的主张，本院不予支持。经核定，原告因意外伤害的残疾保险金为17734元（8867元／年×20年×10%），意外医疗费用补偿保险金为21926.96元［（27508.70元-100元）×80%］，合计39660.96元。据此，经合议庭评议，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司于本判决生效后五日内向原告高晗支付保险金39660.96元。二、驳回原告高晗的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费790元由被告中国人民财产保险股份有限公司孝感市分公司负担，其他诉讼费由原告高晗负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件诉讼费790元。上诉人在上诉期届满后七日仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 朱正伟审 判 员 余月明人民陪审员 刘志刚二〇一四年五月十二日书 记 员 鲁东平附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十四条保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 来自