（2013）新民商初字第270号
裁判日期: 2014-04-09
公开日期: 2014-05-26
案件名称
杨书军与泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司、泰康人寿保险股份有限公司新野支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
新野县人民法院
所属地区
新野县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨书军,泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司,泰康人寿保险股份有限公司新野支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《健康保险管理办法》：第二十一条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十四条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款，第十七条
全文
河南省新野县人民法院民 事 判 决 书（2013）新民商初字第270号原告杨书军，男，1966年5月25日出生。委托代理人王占德，河南同心德律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。负责人周文健，任经理。委托代理人江晓辉，男，1987年5月13日出生。委托代理人李书选，河南书选律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司新野支公司。负责人曹晓歌，任经理。原告杨书军与被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称泰康人寿南阳支公司）、泰康人寿保险股份有限公司新野支公司（以下简称泰康人寿新野支公司）为健康保险合同纠纷一案，原告于2013年8月16日向本院提起诉讼，本院于同日作出受理决定，依法组成合议庭，在法律规定的期限内向被告送达了应诉通知书、起诉状副本、举证通知书等相关法律文书，于2013年9月27日公开开庭进行了审理。原告杨书军的委托代理人王占德、被告泰康人寿南阳支公司的委托代理人江晓辉、李书选到庭参加了诉讼，被告泰康人寿新野支公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年4月23日，我妻子冯××经被告业务员李××介绍，与被告签订人身保险合同，主险为泰康安享人生B款两全保险（分红型），附加“泰康附加安享人生B款重大疾病保险”、“泰康附加安心无忧意外伤害保险”、“泰康附加意外伤害医疗保险”等保险，我是被保险人。2012年9月，我因患“脑干梗死、脑动脉狭窄”等疾病入院治疗。治疗结束后，我去被告处理赔，被告以“发生事故不属于保险责任范围”为由拒绝支付保险金。现请求判令二被告支付保险金86000元。在法庭指定的举证期限内，原告为支持其主张，向法庭提交以下证据：1、身份证2份，证明投保人冯××及被保险人杨书军的基本情况。2、保险合同1份，证明原被告双方之间存在健康保险合同关系。3、医疗费票据、住院证、出院证、病历、诊断证明、用药清单、入院记录、诊断报告各1份，证明原告罹患重症肌无力、脑干梗死、脑动脉狭窄等在湖南津市人民医院、新野县人民医院及南阳市中心医院住院治疗的相关情况。4、理赔申请书、不予受理通知书、医疗保险鉴定书各1份，证明原告已向被告申请理赔，被告以原告病情不符合《泰康附加安享人生B款重大疾病保险条款》中的相关条款、不属于保险责任范围为由拒绝理赔。5、证人李××当庭证言，李××证明是其代理泰康人寿保险股份有限公司新野支公司给原告投的保险，当时其刚入职，公司主管陪其与原告签订的合同，当时是主管向原告说明此种保险是有病管病、无病养老。因其也不理解何为脑中风后遗症，没有向原告明确说明与解释。6、南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定1份，证明原告杨书军的病情属于脑中风后遗症。被告泰康人寿南阳支公司辩称，双方存在合同关系属实，2013年3月，原告杨书军向我公司申请理赔，我们双方作了重大疾病鉴定，2013年4月，南阳市第一人民医院作出杨书军疾病不符合重大疾病的鉴定，原告诉请没有事实和法律依据，因此我公司不予支付保险金。原告的病情不构成保险事故，应当驳回原告的诉讼请求。在法庭指定的举证期限内，被告泰康人寿南阳支公司为支持其主张，向法庭提交保险合同和鉴定书各1份，证明原告的伤情不属于保险合同约定的保险事故，不符合保险合同的赔付标准，不应支付保险金。在法庭指定的举证期限内，被告泰康人寿新野支公司未提交答辩状，亦未向法庭提交证据。经庭审质证，原被告双方对彼此提交的证据的真实性均无异议，但被告认为原告病历和医疗鉴定书证实原告所患疾病不符合合同约定的重大疾病。本院认为，经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，原告的病情属于脑中风后遗症，应确认原告的病情属重大疾病。依据有效证据，结合原、被告陈述，本院确认如下案件事实：2011年4月23日，原告妻子冯××经被告泰康人寿新野支公司业务员李××介绍与被告泰康人寿南阳支公司签订人身保险合同，主险为“泰康安享人生B款两全保险（分红型）”、附加“泰康附加安享人生B款重大疾病保险（保险金额为86000元）”、“泰康附加安心无忧意外伤害保险”、“泰康附加意外伤害医疗保险”等保险，原告是被保险人。合同签订时，被告保险代理人李××未就保险条款尤其是保险责任范围条款和责任免除条款向原告进行明确说明。泰康附加安享人生B款重大疾病保险条款的主要内容为：“2.3保险责任在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：（1）被保险人于本附加合同生效（若曾复效，则本附加合同最后复效）之日起1年内经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您已交纳的本附加合同的保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同终止。……本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.重大疾病定义”。……9.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”2012年9月，原告患“脑干梗死、脑动脉狭窄”等在湖南津市人民医院、新野县人民医院、南阳市中心医院院等医院治疗，共住院26天，花去医疗费18465.55元。2013年12月7日，经原被告双方选定的南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，原告杨书军的病情符合脑中风后遗症。本案争议焦点为原告所患疾病是否属于重大疾病。对此，本院评述如下：本案被告提供的保险条款是由中华医师协会与中国保险行业协会共同制定的，其中对重大疾病的定义只是对重大疾病所包含疾病的部分列举，未在合同条款中列举的疾病也有可能是重大疾病。本院认为，对于重大疾病的认定，应根据通行的医疗卫生诊断标准，参考普通民众对重大疾病的认知，作不利于保险公司的解释，以充分保护投保人的利益。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十七条的规定可知，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险专业术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。原告杨书军的病情经原被告双方选定的南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定，符合脑中风后遗症，原告杨书军的病情属于重大疾病。综上所述，本院认为，原告妻子冯××以原告为被保险人与被告泰康人寿南阳支公司签订“泰康安享人生B款两全保险（分红型）”、附加“泰康附加安享人生B款重大疾病保险”、“泰康附加安心无忧意外伤害保险”、“泰康附加意外伤害医疗保险”等保险合同，缴纳了相关保费，双方之间的人身保险合同成立并有效，合同双方均应自觉履行。泰康附加安享人生B款重大疾病保险条款“9.重大疾病定义。……9.3脑中风后遗症指因脑血管的突发病引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。”属于格式条款，其中隐含有免除、限制其责任的部分，被告应对此向投保人冯××进行明确说明，但被告未举证证明其尽到了相关明确说明义务，故该条款对原告不具有法律效力。另中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”故原告要求被告泰康人寿南阳支公司依据保险合同支付保险金86000元，符合法律规定，应予支持。因被告泰康人寿南阳支公司已承担了赔偿责任，被告泰康人寿新野支公司不再承担赔偿责任。被告泰康人寿南阳支公司辩称其尽到了明确说明义务和拒赔的理由不成立，本院不予支持。被告泰康人寿新野支公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，依法可缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十七条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于判决生效后十日内赔偿原告保险金86000元。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1950元，鉴定费700元，共计2650元，由被告泰康人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长 王 荡审 判 员 乔妍丽人民陪审员 王炳会二〇一四年四月九日书 记 员 赵彦阳 来源：百度“”