（2014）鼓民初字第319号

裁判日期: 2014-04-09

公开日期: 2014-05-23

案件名称

福建省晋江市东石石化有限公司与中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司保险纠纷一审民事判决书

法院

福州市鼓楼区人民法院

所属地区

福州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

福建省晋江市东石石化有限公司,中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十八条第一款，第二十三条第一款，第三十一条第一款

全文

福州市鼓楼区人民法院民事判决书（2014）鼓民初字第319号原告福建省晋江市东石石化有限公司，住所地福建省晋江市。法定代表人林建良，总经理。委托代理人张艳、张兴煌，福建立行律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司，住所地福建省福州市鼓楼区。负责人何民，总经理。委托代理人王道旭、洪国平，中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司职员。原告福建省晋江市东石石化有限公司诉被告中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告之委托代理人张兴煌及被告保险公司之委托代理人王道旭、洪国平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，冯永科系原告雇佣的货车司机，2010年8月30日原告为其雇佣的员工向被告投保人保寿意外伤害保险及人保寿险附加意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为每人20万元及2万元，保险期间自2010年8月30日零时起至2011年8月29日止，冯永科系第一被保险人之一。投保后，原告依约支付了保险费用。2011年2月5日冯永科驾驶赣L078**号重型罐工半挂牵引车期间在沈海高速路段发生交通事故，并在事故中当场死亡。冯永科死亡后，冯永科的继承人经向被告申请理赔未果。后原告与冯永科的继承人等达成调解协议，根据协议约定原告向冯永科的亲属等支付冯永科因交通事故意外死亡所造成的损失包含意外伤害保险金在内的各项赔偿共计55万元，冯永科的继承人同意将意外伤害保险金的请求权由原告向保险公司主张，保险公司理赔后的保险金全部归原告所有。上述赔偿款项已经于2012年12月25日全部支付完毕。原告认为，冯永科的继承人经向被告申请理赔未果，原告已将上述保险金一并赔偿给冯永科的继承人，冯永科的继承人也同意将保险金的请求权转移给原告。现诉请判令被告支付团体意外伤害险保险赔偿金20万元，并依照银行同期贷款利率支付自2012年12月25日起至实际付款之日止的利息。被告辩称，2010年8月29日，被告与原告签订了一份团体保险合同（保险合同号：350002511964088），合同承保的险种是《人保寿险团体意外伤害保险》和《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险》，承保人数为23人，基本保险金额情况为：人保寿险团体意外伤害保险基本保险金额为每人20万元，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险基本保险金额为每人2万元，保险期间为自2010年8月30日零时起至2011年8月29日零时止。该保险合同的《人保寿险团体意外伤害保险》条款第6.1款约定，“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；“若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资格”；“若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”；“若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费”。2010年11月9日，原告向被告提交《团体保险合同内容变更申请书（收付费类）》（编号为：000000000139707），申请增加被保险人两人，其中一名为本案的被保险人冯永科，但是在提交的申请材料中，对冯永科的职业填写营业用货车司机，其职业类别为3类。但是，在被保险人出险后，在福建省公安厅交通警察总队福州高速公路支队二大队出具的编号为榕高交警二认字（2011）第20002号的《道路交通事故认定书》书中，认定被保险人驾驶的车型为“重型罐式半挂牵引车”，驾驶该车型的司机的职业类别为5类。根据我司的《人保寿险团体意外伤害保险产品费率表》，两种职业类别是不同的，且影响到费率，其中三类职业每千元基本保险金额的年费率为1.7元，五类职业的每千元基本保险金额的年费率为2.9元.差别达到70%，即要上浮70%。因此，根据《人保寿险团体意外伤害保险》条款第6.1款约定，因为原告未如实告知，被告对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。综上所述，被告认为原告的诉讼请求不能成立，请求法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求，以维护当事人的合法权益。原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：A1.营业执照、机构代码证，以此证明原告主体资格情况；A2.被告主体资格信息，以此证明被告主体资格情况；A3.中国人民人寿保险股份有发公司团体保险单，以此证明原告为雇佣的员工向被告投保团体意外伤害保险，保险金额为20万元。冯永科系第一被保险人之一；A4.榕高交警二字（2011）第20001号道路交通事故认定书，以此证明2011年2月5日，冯永科在沈海高速路段发生交通事故，并在事故中当场死亡；A5.死亡证明书、火化证，以此证明冯永科在事故中死亡，并已火化的事实；A6.赔偿协议书、收条，以此证明原告向冯永科亲属赔偿包含意外伤害保险金在内的各项损失赔偿金共计55万元；冯永科的继承人同意保险金请求权由原告向保险公司主张；A7.车群容身份证、公证书、结婚证、冯永科户籍证明、调查表，以此证明冯永科继承人的情况及冯永科父母委托车群容领取款项的事实。被告质证认为，A1-A7真实性、合法性、证明对象均无异议。被告向本院提交如下证据：B1.团体保险被保险人清单；B2.团体保险合同内容变更申请书；B3.关于使用《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》（2009年1月第二版）的通知。B4.人保寿险团体意外伤害保险产品费率表；B1-B4共同证明原告在投保时对被保险人冯永科的职业未履行如实告知的义务；B5、保险合同送达回执，以此证明原告已收到保险合同。原告质证认为：对B1、B2、B5真实性无异议，B3、B4被告是在理赔时才出具，真实性无法确认，相反证实了被告在签订合同时未履行告知义务。本院认证认为，原、被告对对方提交的证据无异议的，本院予以确认。对被告提交的B3-B4，虽是被告的企业内部文件，但涉案保险合同系意外团体险，在计算保险费率及理赔时，均要以职业类别与对应的费率为依据，是该类保险合同内容的不可或缺的部分，被告应明确书面或口头告知，但从本案无证据证明被告在签订合同时或之后将职业类别的概念及相对应费率表及其于投保险中的关系向投保人作出解释，也无证据证明被告在原告申报冯永科等参保人员增减收取保费时向投保人作出相关费率收取依据的解释，故该证据作为被告的企业内部文件真实存在且规定的内容与保险费收取、理赔等涉及保险合同双方权利义务关系的约定密不可分，但被告未将其作为保险合同内容的一部分告知明确投保人，应认定被告未尽保险人的如实告知、明示义务。经审理查明，2010年8月29日，被告与原告签订了一份团体保险合同（保险合同号：350002511964088），合同承保的险种是《人保寿险团体意外伤害保险》和《人保寿险附加意外伤害团体医疗保险》，承保人数为23人，基本保险金额情况为：人保寿险团体意外伤害保险基本保险金额为每人20万元，人保寿险附加意外伤害团体医疗保险基本保险金额为每人2万元，保险期间为自2010年8月30日零时起至2011年8月29日零时止。该保险合同的《人保寿险团体意外伤害保险》条款第6.1款约定，“本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；“若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消相关被保险人资格”；“若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”；“若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费”。2010年11月9日，原告向被告提交《团体保险合同内容变更申请书（收付费类）》（编号为：000000000139707），申请增加被保险人两人，其中一名为本案的被保险人冯永科，在提交的申请材料中，对冯永科的职业填写营业用货车司机，其职业类别代码为050110。冯永科系原告雇佣的驾驶员。2011年2月5日冯永科驾驶赣L078**号重型罐工半挂牵引车期间在沈海高速路段发生交通事故，并在事故中当场死亡。冯永科死亡后，冯永科的继承人经向被告申请理赔未果。后原告与冯永科的继承人等达成调解协议，根据协议约定原告向冯永科的亲属等支付冯永科因交通事故意外死亡所造成的损失包含意外伤害保险金在内的各项赔偿共计55万元，冯永科的继承人同意将意外伤害保险金的请求权由原告向保险公司主张，保险公司理赔后的保险金全部归原告所有。上述赔偿款项已经于2012年12月25日全部支付完毕。另查，原告的申请表中登记的冯永科的职业类别为营业用货车司机，登记的职业类别代码为050110。而根据被告提交的《中国人民人寿保险股份有限公司职业分类表》的归类，营业用货车司机职业类别代码为050113，对应的费率表为第五类系数为2.9。职业类别代码为050110小型自用货车司机，对应的费率表为第三类系数为1.7。而事故当日冯永科驾驶赣L078**号重型罐工半挂牵引车，职业类别名称为液化气、油罐车司机，代码为050120，对应的费率表为第五类系数为2.9。本院认为，原、被告签订的《保险合同》系双方在平等自愿基础上的真实意思表示，且符合法律规定，真实有效。原告所投保的车辆在保险合同期限内发生保险事故，被告保险公司本应依约、依法理赔。双方争议的焦点问题：1.关于涉案的保险合同条款与被告内部文件中规定的从业人员的职业类别、费率表与投保费的计算关系是否为保险合同权利义务的具体约定条款，保险人应否尽该告知义务义务问题：原告认为，职业类别具体的划分是以被保险人真正从事的职业为准，不能以保险公司内部的业务管理资料为依据。原告与被告之间的保险合同已经成立生效，原告已经履行了如实告知义务，双方签订合同规程中原告按照被告要求提供冯永科的材料，交由被告审核的。从原告向被告提供被保险人资料直至理赔前，被告并未对原告所提供被告人职业情况提出任何异议，被告对被保险人冯永科的情况是明知的。被告是依法成立的专业保险机构，对其提交的投保材料进行审查也是应有的程序，而职业类别划分以及相应的产品费率表属于经营业务内部管理资料，并不属于社会公开资料，投保人无从得知，被告所谓人寿保险股份有限公司职业分类表在签订合同过程中并未向投保人出示，也没有履行如实告知义务。况且，双方合同成立是基于被告对原告所提供的保险材料的严格审核的基础上形成的，被告对被保险人的基本情况、职业情况是清楚的。被告认为，职业类别表不属于免责的条款，被告不需要告知投保人的，不告知是不影响合同效力的。被告的产品费率表与职业分类表是公司的正式文件，是合法有效的，法律并未规定属于社会公开资料，是被告基于原告如实告知相关情况后，依据该两份文件作出是否予以承保和承保价格的规定。在原告投保时被告已经让原告知晓，依据为在原告提交的团体保险内容变更申请书的被保险人冯永科的职业类别栏已经填写了被告职业分类表中的职业代码。因此原告主张其无从得知或被告未明确告知职业分类这一主张不能成立。本院认为，保费的多少，主要取决于保险金额及保险费率两个因素，保险金赔偿或给付办法，包括赔付的标准和方式，均应当在合同中载明。根据《中华人民共和国保险法》第十八条“保险合同应当包括下列事项”中第（七）项“保险费以及支付办法”、第（八）项“保险金赔偿或者给付办法”之规定，被告应将职业类别、费率表与投保费的计算关系等在保险合同的权利义务中作出具体约定，让投保人明白交费，明白理赔，但被告所提供的保险格式条款却无此约定或说明。根据《人保寿险团体意外伤害保险条款》的第2项2.1条“基本保险金额”约定：本合同每一被保险人的基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定并在保险单或批注单上载明”，第3.1保费的交纳“本合同的保险费由投保人和公司约定并于本合同中裁明”，因此，在计算保险费收取及理赔时，均要以职业类别与对应的费率为依据，故职业类别、费率表及与保险费收取、理赔额是该类保险合同内容的不可或缺的部分，故作为被告的企业内部文件真实存在且所规定的内容与保险费收取、理赔等涉及保险合同双方权利义务关系的约定密不可分，但被告未将其作为保险合同内容的一部分告知明确投保人，应认定被告未尽保险人的如实告知、明示义务。2.原告是否如实告知按照其所理解的被保险人的职业类别：原告认为，被告收取保险费的行为是对原告履行如实告知义务的一种确认，根据保险法解释二第6.7.8条，被告理应承担理赔责任。被告认为，原告履行如实告知义务是原告方的法定义务，被告基于原告未履行告知义务而作出的解除保险合同或取消被保险人资格是被告的法定权利，而不是被告的一项免责事由。被告核实原告未履行告知义务的期间，不仅仅局限于核保过程，而是合同签订后的所有时间，在被保险人冯永科发生交通事故后，被告通过交通事故认定书确认原告未履行如实告知义务，被告基于这一事实依据保险合同的6.1条的约定，仍能作出不予理赔的决定。本院认为，原告如实、正确告知被保险人的职业类别是以对合同所涉及的双方权利义务的约定全面了解为前提的。如上所述，本案无证据证明被告在签订合同时或之后将职业类别的概念及相对应费率表及与保费、理赔额的计算关系向投保人作出解释，也无证据证明被告在原告申报冯永科等参保人员增减收取保费时向投保人作出上述解释，这从原告所填写的职业类别的文字表述与代码所指向的职业类别不同即可印证，更何况被告工作人员尚有对被告的申报材料核保的职责，因此，被告认为原告未尽投保人如实告知义务的抗辩不成立。3.本案中，原告的申报表上冯永科的职业类别的填写代码的与文字填写所表述的文意类别不一致，应按何种标准理赔问题：本院认为，因被告未将本应作为保险合同重要内容的职业类别、费率表及其与保费、理赔额的计算关系的作为合同条款在合同中约定，而实际发生事故时，冯永科驾驶的为赣L078**号重型罐工半挂牵引车，其职业类别名称为液化气、油罐车司机，代码为050120，对应的费率表为第五类系数为2.9，在原告提交的申请表中冯永科“职业类别”的文意表述为营业用货车司机，职业类别代码为050113，对应的费率表为第五类系数亦为2.9，故原告要求赔偿对应的团体意外伤害险保险赔偿金20万元，既符合法律规定及约定，又符合实际情况，本院予以支持。原告同时要求被告依照银行同期贷款利率支付利息，因被告未及时支付原告保险金，造成原告的利息损失，被告应予赔偿。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第二十三条及第三十一条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司福建省分公司于本判决之日起十日内支付原告福建省晋江市东石石化有限公司团体意外伤害险保险赔偿金20万元及利息（利息的计算方法：按中国人民银行同期同类贷款利率自2012年12月25日起计至本判决确定还款之日止）。若被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费4300元，适用简易程序减半收取2150元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。审判员　郑　如二〇一四年四月九日书记员　郑心彤微信公众号“”