（2014）正民二初字第00001号
裁判日期: 2014-04-22
公开日期: 2014-08-06
案件名称
李宝强与长城人寿保险股份有限公司河北分公司、国华人寿保险股份有限公司河北分公司等人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
正定县人民法院
所属地区
正定县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李宝强,长城人寿保险股份有限公司河北分公司,国华人寿保险股份有限公司河北分公司,河北新世纪保险代理有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十一条
全文
河北省正定县人民法院民 事 判 决 书（2014）正民二初字第00001号原告：李宝强，1969年5月23日。委托代理人：金沙，河北中石律师事务所律师。被告：长城人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地，石家庄市桥东区向阳路2号盛阳门大厦。负责人：范少国，系经理。委托代理人：李运海，河北英陆律师事务所律师。委托代理人：潘亚楠。被告国华人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地，石家庄市育才街56号九派大厦10层。负责人：黄为，经理。委托代理人：梁慧。被告：河北新世纪保险代理有限公司，住所地，正定县燕赵北大街负责人：张玉伟，系经理。委托代理人：韩勇。原告李宝强与被告长城人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称长城人寿）、国华人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称国华人寿）、河北新世纪保险代理有限公司（以下简称新世纪公司）因保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张金良、宋瑞清、代理审判员房瑞平组成合议庭，由审判员张金良任审判长，于2014年4月11日公开开庭进行了审理。原告委托代理人金沙，被告长城人寿的委托代理人李运海、潘亚楠，被告国华人寿的委托代理人梁慧，新世纪公司的委托代理人韩勇，均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李宝强诉称，原告于2013年9月3日不慎被火焰烧伤头部、项部、双耳、背部、臀部及双上肢等部位，被送往医院进行治疗。经诊断原告的烧伤面积达22%，其中三度烧伤面积占20%，深二度烧伤面积占2%。经天津明正司法鉴定中心鉴定，原告的体表瘢痕形成构成八级伤残。2013年8月13日，新世纪公司作为保险代理机构为付桂红办理了向被告长城人寿投保的以原告为保险受益人的人寿保险，包括长城鸿盛两全保险，保险金额10万元，和长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险，保险金额10万元，其中长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险中的重大疾病包括严重三度烧伤，且三度烧伤的面积达到全身表面积的20%或20%以上。2013年8月20日，新世纪公司作为保险代理机构为付桂红办理了向被告国华人寿的以原告为保险受益人的国华畅行无忧两全保险，保险金额为20万元。该险种包括该保险公司在原告发生意外烧烫伤时应承担保险责任，其中三度烧烫伤，且身体受伤部位的面积不少于20%时，应承担100%的保险责任。现原告的伤情完全符合以上两个保险公司应当全额赔付保险金的情形。但是以上两个保险公司却以各种理由拒绝赔付。新世纪公司作为保险代理机构，应当与上述两个保险公司承担连带赔偿责任。请求判令第一被告长城人寿赔偿原告保险金100000元，判令第二被告国华人寿赔偿原告保险金200000元，第三被告新世纪公司承担连带赔偿责任，诉讼费由三被告承担。原告为证实其主张，提供如下证据：长城人寿保险单（附条款）、国华人寿保险单（附条款）、病历、诊断证明书、鉴定书。被告长城人寿质证称，对原告提交的保险单、条款、病历、鉴定书真实性无异议，对鉴定书的内容和合法性有异议，对诊断证明不认可，我们还有一份静海县医院诊断证明也是原告提供的，我们认可静海县医院的诊断证明。被告国华人寿质证称，对保单、病历、鉴定书真实性无异议，对鉴定书与本案的关联性有异议，对诊断证明有异议，意见同长城人寿意见。被告新世纪公司质证称，无异议。被告长城人寿辩称，我公司并非拒绝赔付，现在该案在协调要求原告补充材料过程中，我们要求原告提供有双方共同选择的合法鉴定机构出具的鉴定结论，只要鉴定结论符合条款约定的三度烧伤20%以上我们会赔付；本案涉及的保险合同，投保人为本案原告之妻，公司已经按照保险法的规定通过投保资料，人身保险投保提示及投保之后的电话回访等形式向客户就条款内容做了详细提示和解释；关于原告提供鉴定书，是原告单方选择的鉴定机构，而且鉴定书依据的鉴定标准是道路事故受伤人员伤情评定标准，该标准不是本案所涉及合同约定的鉴定标准，并且鉴定书中鉴定材料和文件摘抄内容存在矛盾，我们对鉴定结论不予认可。被告长城人寿为证明其主张，提供如下证据：2013年10月10日静海县医院诊断证明书，该证明也是原告提交的，诊断证明结果与原告出示静海县中医院诊断证明结果是相互矛盾的。原告质证称，对真实性无异议，我们不认可内容，从治疗时间讲原告烫伤后去静海县医院治疗，没有好转情况下转中医院治疗，中医院住院记录第1页有显示，我们认为静海县医院治疗技术不如静海县中医院，我们以最终静海县中医院治疗的病历为准。被告国华人寿辩称，我公司并未对原告烧烫伤案进行拒赔，我们认为原告提供的鉴定意见是原告单方行为，存在引用资料前后不一致，鉴定标准错误，不应作为本案定案依据，应选择双方认可的合法鉴定机构，依照保险合同约定的烧烫伤标准进行鉴定；原告意外烧伤未达到合同规定的伤残标准，原告投保的两全保险条款中关于意外伤害烧烫伤有明确约定，根据原告病历及对原告的走访观察，原告仅伤及表层，已经自行恢复，原告虽然发生意外烧伤但未达到三度。请求法庭按照双方选定合法鉴定机构进行重新鉴定。被告国华人寿为证明其主张，提供如下证据：3大张照片，从照片看不到三度烧烫伤的标准；静海县医院病历，证明烧伤度只是二级，达不到三级。原告质证称，照片无法证实原告是二度烧伤还是三度烧伤；对病历真实性无异议，对内容有异议，认为诊断不正确。被告新世纪公司质证称，与我们没有关系，我们不清楚。新世纪公司辩称，我们只是销售代理公司，与我们没有关系。经审理查明，2013年8月13日，原告之妻付桂红通过新世纪公司向被告长城人寿投保了以原告为被保险人的人寿保险，包括长城鸿盛两全保险，保险金额10万元，和长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险，保险金额10万元，其中长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险中的重大疾病包括严重三度烧伤，且三度烧伤的面积达到全身表面积的20%或20%以上时长城人寿应赔付保险金。该保险合同的生效日为2013年8月15日。2013年8月20日，付桂红通过新世纪公司向被告国华人寿投保了以原告为被保险人的国华畅行无忧两全保险，保险金额为20万元。该险种包括国华人寿在被保险人发生意外烧烫伤时应承担保险责任，其中三度烧烫伤，且身体受伤部位的面积不少于20%时，应承担100%的保险责任。保险合同生效日为2013年8月20日。另查明，原告于2013年9月3日不慎被火焰烧伤头部、项部、双耳、背部、臀部及双上肢等部位，被送往医院进行治疗。该事故发生于保险期间内。发生事故后，原告于2013年9月7日至2013年9月9日在静海县医院进行治疗。静海县医院诊断原告的伤情为二度烧伤，烧伤面积为24.5%。2013年9月9日转院至静海县中医院，于2013年9月28日出院。静海县中医院诊断原告的伤情为三度烧伤，且三度烧伤的面积为20%，深二度烧伤的面积为2%。天津明正司法鉴定中心鉴定，原告的体表瘢痕形成构成八级伤残。本院认为，被告长城人寿、国华人寿分别与原告签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护。2013年9月3日，原告不慎被火焰烧伤头部、项部、双耳、背部、臀部及双上肢等部位，该事故发生于保险期间内，关于原告的伤情程度及面积，两个医院分别出具了诊断结论。本院认为，应以主要治疗的医院且最终治愈伤情的医院的诊断为准。静海县中医院诊断原告的伤情为三度烧伤，且三度烧伤的面积为20%，深二度烧伤的面积为2%，该诊断结果本院应予采纳。对两被告长城人寿和国华人寿提出的要求重新鉴定的申请，本院认为没有鉴定的必要性。首先，两被告要求按照保险行业通用的标准进行鉴定，该鉴定标准在投保时两被告保险公司并没有向原告进行说明，在没有明确说明的情况下，常人通常理解的伤情程度及烫伤面积应当以出险后医院的诊断证明为准。再者，即使应两被告保险公司的申请进行了重新鉴定，且鉴定结论不符合理赔保险金的情形，因二被告分别与原告签订保险合同时，没有证据证明对重大疾病以及三度烧伤的概念、范围、标准、后果等内容向原告进行明确的说明，导致原告与二被告保险公司对上述标准的理解产生了分歧。投保时，原告不可能知道医学上所谓的重大疾病以及三度烧烫伤的具体标准，常人能够理解的是身体被严重烧烫伤，烧伤面积达到全身体表面积的20%或20%以上就能够获得理赔。根据原告提供的病历及诊断证明可以证实原告烧烫伤的程度非常严重，从被告国华人寿提供的原告的伤情照片中，可以看出原告背部大面积烧伤，烧伤面积已经超过了20%，已经达到了通常所理解的严重烧烫伤的程度。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。故两被告要求重新鉴定的申请，本院不予支持。综上，原告的伤情符合原告与被告国华人寿、原告与长城人寿签订的保险合同约定的支付保险金的条件，二被告保险公司依法应当承担赔偿责任。被告新世纪公司作为保险代理机构，只是一个中介机构，没有承担保险责任的义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，判决如下：一、被告长城人寿于本判决生效后十日内给付原告保险金100000元。二、被告国华人寿于判决生效之日起十日内给付原告保险金200000元。三、驳回原告对新世纪公司的诉讼请求。如果被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照中国人民银行同期贷款最高利率，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费5500元，由被告长城人寿承担1834元、国华人寿承担3666元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。审 判 长 张金良审 判 员 宋瑞清代理审判员 房瑞平二〇一四年四月二十二日书 记 员 胡娅坤 关注公众号“”