（2014）济民四终字第114号
裁判日期: 2014-03-28
公开日期: 2014-04-24
案件名称
商河县人民医院与王一诺医疗损害责任纠纷二审民事判决书
法院
山东省济南市中级人民法院
所属地区
山东省济南市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
商河县人民医院,王一诺
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
山东省济南市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）济民四终字第114号上诉人（原审被告）商河县人民医院，住所地山东省商河县。法定代表人张立森，该院院长。委托代理人黄凤安，山东文瀚律师事务所律师。委托代理人罗文熙，山东文瀚律师事务所律师。被上诉人（原审原告）王一诺，女，2012年1月30日出生，汉族，住山东省商河县。法定代理人王小将，男，1986年8月4日出生，汉族，农民，住山东省商河县。法定代理人田晓菲，女，1987年6月8日出生，汉族，农民，住山东省商河县。委托代理人孙大庆，山东辰静律师事务所律师。上诉人商河县人民医院因与被上诉人王一诺医疗损害责任纠纷一案，不服山东省商河县人民法院（2012）商民初字第561号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院认定，2012年1月26日9时15分许，王一诺之母田晓菲入住商河县人民医院产科待产，入院后被诊断为：39＋4周妊娠、先兆临产、G1P0L0A0、ROA。2012年1月30日12时30分，分娩一女婴即王一诺。2012年1月30日13时30分，王一诺入住商河县中医医院，入院后被诊断为：“新生儿窒息；吸入性肺炎；头颅血肿；缺血缺氧性脑病；臂丛神经损伤。”王一诺于2012年1月31日22时出院，支付医疗费1599.17元，同日22时30分入住商河县人民医院小儿科，入院后诊断为：“吸入性肺炎；新生儿缺血缺氧性脑病；头颅血肿；左侧臂丛神经损伤；新生儿窒息。”2012年2月3日10时许，王一诺出院，支付医疗费2158元，出院医嘱：转上级医院进一步治疗。2012年2月3日13时10分许，王一诺入住济南儿童医院新生儿科继续治疗，入院诊断：“新生儿吸入性肺炎；臂丛神经损伤（左侧）；头颅血肿；新生儿缺血缺氧性脑病（轻度）；新生儿窒息。”王一诺于2012年2月20日出院，王一诺住院17天，支付医疗费11902.44元。出院诊断：“新生儿吸入性肺炎；臂丛神经损伤（左侧）；新生儿败血症；头颅血肿；新生儿缺血缺氧性脑病（轻度）；心肌损害；新生儿窒息；卵圆孔未闭。”王一诺出院后至2012年7月份在济南儿童医院进行康复治疗，支付治疗费19558.10元。2012年2月24日，王一诺家人为王一诺在商河县人民医院办理了出生医学证明。2013年1月28日，王一诺申请对其目前的伤残等级、护理人数及期限、后续治疗费进行司法鉴定，原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，2013年3月4日，该所以此医疗纠纷案件非其所鉴定，其后续伤残等级等不宜在该所进行评定，故作出退案处理。后王一诺自行委托山东大舜司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，经该所鉴定：被鉴定人王一诺左侧臂丛神经损伤，遗有左上肢肌力3级，鉴定为五级伤残。王一诺为此支付鉴定费1000元。在庭审过程中，商河县人民医院对王一诺自行鉴定的伤残等级提出异议，并申请对伤残等级进行司法鉴定；王一诺申请对其护理人数及时间进行鉴定。2013年10月31日，山东金正法医司法鉴定所出具鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第803号鉴定意见书，该鉴定意见为：被鉴定人王一诺之损伤构成六级伤残；伤后住院期间需2人护理，院外需1人护理4个月。王一诺和商河县人民医院分别支付鉴定费1000元。关于交通费、住宿费，经双方协商，分别确定为1900元、3500元。原审法院认为，本案的争议焦点为：一、商河县人民医院的医疗行为对王一诺的伤情是否有过错，以及该过错与损害后果之间是否存在因果关系；二、王一诺主张医疗费的数额及依据；三、王一诺主张护理费的数额及依据；四、王一诺主张住院伙食补助费的数额及依据；五、王一诺主张残疾赔偿金的数额及依据；六、王一诺主张精神损害抚慰金的数额及依据；七、王一诺主张鉴定费的数额及依据。关于焦点一，原审法院依据王一诺的申请，由技术室召集双方当事人依据自愿原则，采用随机摇号的方式选择北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该中心出具的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第347号鉴定意见书认为，1、关于病历书写的评价：本次鉴定依据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）对送检商河县人民医院住院病历（病案号：159784）中相关问题进行评价。（1）关于产科入院记录中出口横径记载数值问题：医患双方意见陈述会时，患方认为该数值为“7”，医方说明该数值为“9”；2012年5月28日法庭审理笔录（第一次）中商河县人民医院代理人明确该数值为7厘米。审查送检病历资料，该处数值与同页中该数值上方腹围99㎝中的“9”在书写上具有显著差异，在书写状态上易产生辨认上的多种理解，本次鉴定认为该阿拉伯数字书写倾向于“7”。医方此处病历书写不符合《规范》中有关病历书写方面应“文字工整，字迹清晰”的相关要求。（2）关于引产及催产记录表中01-30-10：30和11：15两行记录中间一行的时间（11：00）和子宫颈口扩张（开全）一栏修改问题：送检病历显示，时间“11：00”有涂改痕迹，原字迹已辨认不清；“开全”前有字迹刮擦、磨失、缺损的特点，经辨认隐约反映为“近开全”的书写字迹特点，并将“近”刮除掉。上述两处病历修改均不符合《规范》中“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的相关要求。结合分娩记录（二）内容记载，且该页分娩记录已经患方按手印确认，患者在11：00宫口基本开全可以明确。综上所述，送检商河县人民医院住院病历（病案号：159784）上述两处病历记载不符合卫生部《病历书写基本规范》的相关规定，但对本次鉴定判断患者产程进展和医院诊疗行为不具有影响，且可作为判断医院诊疗过失的医学依据。2、关于医院的诊疗行为：（1）审查送检病历资料，2012-01-26患者田晓菲因停经9＋月，阵发性腹痛16＋小时入商河县人民医院，产科入院记录产科检查显示胎位为LOA位，但初步诊断胎方位为ROA，提示医院关于胎方位的初步诊断不准确。此后病历记录中自01-26-15：30开始记载胎方位均为LOA位，因此，该不足对医院观察产程进展等情况不具有明显影响。（2）骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。出口横径正常值为8.5-9.5㎝，若此径值﹤8㎝，应加测出口后矢状径，此值不小能弥补稍小的出口横径。本例送检病历资料显示，产科骨盆检查出口横径为7㎝，明显小于正常，但医院未予行出口矢状径测量存在不足。此外，产科入院记录中未见对胎儿体重的估计值，亦未见应用B超估测胎儿体重记载，亦存在不足。送检病历分娩记录显示新生儿体重为3900克，已接近巨大儿诊断标准，加之患者出口横径明显小于正常值，此种情况下，若出口横径与后矢状径之和﹤15㎝，表示骨盆出口狭窄，临床应考虑选择剖宫产结束分娩。但由于医院在完善上述相关检查方面存在不足，对指导临床决定患者分娩方式具有不利影响。（3）在产程观察过程中，送检病历引产及催产记录表显示，自01-30-11：00记载胎儿先露部为S0后，再未见关于胎儿先露部位的记载，亦未见胎方位方面的描述。由于缺乏胎方位方面的记载，对临床准确判断胎方位，尽早发现可能存在的胎位异常情况具有不利影响。12：00患者出现胎心减速的情况，给予吸氧无好转，医院在局麻下行会阴侧切术＋胎儿吸引术。但由于入院产科检查不够完善，缺乏骨盆出口后矢状径的进一步测量和胎儿体重估计，导致患者在分娩过程中出现肩难产的情况。新生儿分娩出生后入多家医院继续治疗，查体示左上肢肌力0-1级，肌电图示左侧臂丛神经受损，以上干为著，提示患儿左侧臂丛神经损伤的临床诊断成立。该情况与医院入院产科检查、胎儿估重、以及产程进展过程中对胎先露和胎方位的观察和记录不足，致分娩方式选择不当，最终致分娩过程中出现肩难产，患儿出现左臂丛神经损伤具有相关性。（4）送检病历资料显示，医院对患儿行胎儿吸引术，该助产方式在新生儿方面常见的并发症有新生儿头皮水泡等。临床应在产后注意检查新生儿有无头皮损伤等情况，及时处理。据商河县中医医院病历记载，患儿分娩后即转入商河县中医院，入院查体示头顶可见6×7×7㎝血肿，但该情况在商河县人民医院病历记录中未见相关检查和记载，存在不足。（5）送检病历资料显示，患儿在其他医院及商河县人民医院处亦诊断为新生儿缺氧缺血性脑病（轻度）。新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，本次鉴定分析认为其肌张力减低主要与左侧臂丛神经损伤有关。因此，患儿缺氧缺血性脑病的临床诊断依据尚显不足。综上所述，商河县人民医院在对患者田晓菲的接诊、助产过程中，在入院产科完善相关检查、预估胎儿体重，以及产程进展过程中对胎儿先露和胎方位的观察和记录方面不足，对指导临床决定分娩方式具有不利影响，最终导致分娩过程中出现肩难产，致新生儿左侧臂丛神经损伤。此外，医院在入院初步诊断胎方位和新生儿娩出后头皮血肿的观察和记录方面亦存在不足。在参与度评定方面，就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有：（1）患儿王一诺出生体重为3900克，已接近巨大儿，且患者田晓菲骨盆出口横径小于正常值，选择自然分娩易出现肩难产等并发症；（2）医院入院产科检查、胎儿估重，以及产程进展过程中对胎先露和胎方位的观察和记录不足。因此，医院方过错参与度本次鉴定拟为F级。鉴定意见：1、商河县人民医院住院病历中，在“产科入院记录”出口横径数值“7”处的记录和“引产及催产记录表”中的两处涂改不符合卫生部《病历书写基本规范》的相关规定，但对本次鉴定判断患者产程进展和医院诊疗行为不具有影响，且可作为判断医院诊疗过失的医学依据。2、商河县人民医院在对患者田晓菲的诊疗过程中存在医疗过错，与患儿王一诺左臂丛神经损伤具有因果关系，法医学参与度拟评为F级（该意见书附表中，F级理论系数值为100%，参与度参考范围90～100%）。鉴定意见作出后，双方均未对该鉴定意见书提出书面异议。庭审中，王一诺对该鉴定意见书没有异议，商河县人民医院提出该鉴定意见对商河县人民医院过错的参与度评定过高，且该鉴定意见与鉴定结论自相矛盾。原审法院认为，经王一诺申请，依程序选择北京法源司法科学证据鉴定中心对王一诺的申请事项依程序进行了鉴定，原审法院技术室对该机构的鉴定程序、鉴定过程、使用的检材、检验方法、委托鉴定的事项与要求等逐一进行了审查，认为该机构能够根据委托的事项与要求进行鉴定，没有发现损害当事人或者他人利益的情形。双方在规定时间内也均未对该鉴定报告提出书面异议，虽商河县人民医院在庭审中提出该鉴定意见对商河县人民医院过错的参与度评定过高，但其并未提出相反证据予以支持其主张，且该鉴定结论并无不当之处，故对该鉴定机构依法作出的鉴定意见予以采信。该鉴定机构认为商河县人民医院在对患者田晓菲的诊疗过程中存在医疗过错，与患儿王一诺左臂丛神经损伤具有因果关系，建议医疗过错参与度为F级。根据医疗过失参与度对照表，对商河县人民医院在本案中的过错参与度应认定为95%。关于焦点二，王一诺主张医疗费38496.20元，王一诺在商河县中医医院支付医疗费1599.17元，在商河县人民医院住院时支付医疗费2158元，在济南儿童医院住院时支付医疗费11902.44元、出院后在济南儿童医院康复治疗时支付门诊治疗费20337.10元（其中含2013年3月27日王一诺单方做鉴定时支付查体费779.53元）。王一诺之母在商河县人民医院处生产时支付医疗费2499元。王一诺提交4张住院收费专用票据复印件、31张齐鲁儿童医院门诊收费专用票据及门诊病历、住院病案等原件予以证实。商河县人民医院对王一诺提供商河县人民医院出具的医疗费单据无异议，对王一诺在商河县中医医院和济南儿童医院住院时以及王一诺在儿童医院康复治疗时支付的医疗费数额无异议，但应提供其住院时用药明细及费用清单。同时商河县人民医院对王一诺提供的王一诺之母田晓菲支付的费用及王一诺单方委托做鉴定时产生的费用提出异议，认为王一诺的母亲不是本案当事人，其花费是正常接受医疗服务产生的，而不是商河县人民医院过错造成的，不应由商河县人民医院承担。王一诺单方委托鉴定时而产生的费用779.53元，不应由商河县人民医院承担。王一诺在新农合报销的费用，应从总额中加以扣除，不应再向商河县人民医院主张权利。原审认为，医疗费应当根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，商河县人民医院对王一诺在各医院以及王一诺在济南儿童医院康复治疗时支付的费用无异议，对此予以确认。且经核实商河县新型农村合作医疗管理委员会办公室已分别予以报销710.08元（商河县中医医院）、1471.25元（商河县人民医院）、4081.40元（济南儿童医院）。因新型农村合作医疗属社会保险范畴，按照侵权责任纠纷的损失填补原则，已报销的部分医疗费不能再累计为王一诺的实际损失，故对于已报销的部分费用应从王一诺主张的医疗费总额中予以扣除，故对王一诺主张的医疗费，应认定为28954.98元。对王一诺之母在商河县人民医院处支付的费用，因系其正常生产的费用，且其不是本案当事人，对此，不予认定。对王一诺自行委托鉴定时支付的检查费，不予认定。关于焦点三，王一诺主张护理费66640元，王一诺主张其住院期间由其父亲王小将、母亲田晓菲护理，院外由其母亲护理。其父母均系高密市旺升纺织有限公司职工，月收入分别为6200元、5700元不等，并提交两护理人员身份证明、所在单位工资收入证明、误工证明、单位营业执照复印件及田晓菲2011年1月至11月份工资单、王小将2011年2月至12月份工资单。商河县人民医院主张，王一诺应提供护理人员的劳动合同，且护理人员的工资收入已超出个人所得税的纳税起征点，应提供纳税证明才能认定各自相应的收入；且王一诺的实际住院天数为22天，王一诺应按照双方约定的鉴定所出具的鉴定意见主张护理费。原审认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案王一诺的护理人数及期限，已经双方确定的司法鉴定机构做出明确意见，且双方对该鉴定意见均无异议，对该鉴定意见，予以采信。王一诺再按照其自行委托鉴定所作出的鉴定意见主张其护理期限，不予支持。王一诺住院期间由其父母护理，出院后由其母亲护理，其父母均系高密市旺升纺织有限公司职工。王一诺主张王小将的护理费时，提交高密市旺升纺织有限公司出具的营业执照、误工证明及工资证明，该证据证明其工资收入高于社会平均收入水平，且已超出个人所得税的纳税起征点，其未提供相应纳税证明予以印证，应当参照山东省2012年同行业（制造业）平均工资标准43825元计算22天，应为2641.54元。对田晓菲的工资收入情况，其虽提供月收入5700元的工资证明，但根据王一诺提供田晓菲2011年1月份至11月份的工资证明，其实际月平均工资为2450元，其护理费应按照该收入计算142天，应为11596.74元。综上，对王一诺主张的护理费，依法认定为14238.28元。关于焦点四，王一诺主张住院伙食补助费900元。称其住院30天，按每天30元计算得出。商河县人民医院对王一诺主张的住院天数提出异议，对王一诺的计算标准无异议。但认为王一诺系婴儿，不能自行进食，不存在住院伙食补助费的问题。原审认为，根据法律规定，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。王一诺实际住院天数为22天，其住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每人每天30元计算，应为660元。关于焦点五，王一诺主张残疾赔偿金309060元，王一诺经鉴定为五级伤残，根据山东城镇居民可支配性收入25755元，计算20年，（25755元×20年×60%），为309060元。商河县人民医院主张，王一诺提供的户籍证明，载明王一诺居住村落，户籍在农村，济南市虽取消城镇与农村户籍区别，但没有取消城镇居民和农民居民的区别。虽王一诺提供其村委会证明，注明“现今没有土地”，但不影响王一诺在日后获取土地，因此，对王一诺的残疾赔偿金应当按照农村居民标准计算。且其伤残等级应当依照山东金正司法鉴定机构鉴定的六级伤残标准计算，不应按照王一诺自行委托鉴定的伤残等级计算。原审认为，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。受害人王一诺虽户籍系农村居民，但自王一诺出生后一直随其父母在山东省潍坊市高密市姜庄镇驻地的高密市旺升纺织有限公司宿舍居住，其父母均为该厂职工，故其生活来源也系父母的工资收入，且原审法院对此进行了核实，其残疾赔偿金应按城镇居民的相关标准计算。王一诺的残疾等级已经双方确定的鉴定机构确认为六级伤残，王一诺再按照其自行鉴定的伤残等级主张残疾赔偿金，不予支持。故王一诺的残疾赔偿金为257550元（25755元×20年×50%）。关于焦点六，王一诺主张精神损害抚慰金97000元，因商河县人民医院的过错程度最高系100%的过错，且王一诺年幼，造成王一诺精神伤害。对此商河县人民医院主张医疗损害属于技术性问题，不应当承担精神损害赔偿责任。原审认为，精神损害抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、承担赔偿责任的能力等因素综合确定。本案中，因商河县人民医院的过错参与度认定为95%，且商河县人民医院的过错导致王一诺一出生就造成终身残疾，给其今后生活带来很大的精神痛苦，故对王一诺主张的精神损害抚慰金，商河县人民医院应予以赔偿，但王一诺要求数额过高，结合本案实际情况，依法认定30000元。关于焦点七，王一诺主张鉴定费12265元，王一诺主张在北京法源司法科学证据鉴定中心支付鉴定费8850元、在山东大舜司法鉴定所支付鉴定费1000元、在山东金正司法鉴定所支付鉴定费1000元，共计10850元。剩余费用系王一诺去北京做司法鉴定时支付的交通费、住宿费及餐饮费等。商河县人民医院对鉴定费单据真实性无异议，但认为王一诺在山东大舜司法鉴定所花费的1000元及王一诺因鉴定产生的其他费用不应向商河县人民医院主张。原审认为，商河县人民医院对王一诺在北京法源司法科学证据鉴定中心及在山东金正司法鉴定所支付的鉴定费用无异议，予以认定。对王一诺在山东大舜鉴定所支付的费用，因系王一诺自行委托，且商河县人民医院不同意支付，对此不予认定。对王一诺主张因鉴定而支付的交通费、住宿费、餐饮费，因该费用并非系王一诺在治疗时支付的费用，且商河县人民医院不予认可，故对该费用无法支持。原审法院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条的规定判决如下：一、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺医疗费27507.23元。二、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺护理费13526.37元。三、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺住院交通费1805元。四、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺住院伙食补助费627元。五、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺住宿费3325元。六、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺残疾赔偿金244672.50元。七、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺精神损害抚慰金30000元。八、商河县人民医院于判决生效后十日内赔偿王一诺鉴定费9357.50元。九、驳回王一诺的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9120元，王一诺承担3448元，商河县人民医院承担5672元。因该款王一诺已预交法院，故商河县人民医院在履行本判决义务时应一并与王一诺结清。上诉人商河县人民医院不服原审判决上诉称：一审判决依据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司法鉴（2013）临鉴字第347号鉴定意见书，认定上诉人在本案中过错参与度为95%是错误的，该意见书明显违背医学常识。理由如下：一、如果骨盆出口横径为7cm，为骨盆出口狭窄，骨盆出口狭窄常与中骨盆狭窄相伴行，以坐骨结节间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主，骨盆出口狭窄分Ⅲ级，出口为7cm，为Ⅱ级相对性狭窄，一个相对性狭窄的骨盆能娩出3900g的胎儿是很困难的，肯定会出现产程延长，或胎头下降缓慢的情况，而该产妇第一产程进展很顺利，活跃期仅4小时30分钟，且宫口从3cm到开全仅1个小时，第二产程胎头下降也很顺利，因出现胎儿窘迫，1小时30分时行胎吸1次成功，没有出头困难的情况，就可以说明不存在头骨不称的情况，3900g的胎儿没有头骨不称的情况就不可能存在骨盆狭窄的情况，故骨盆出口为7cm是不可能的。虽然病历中宫口开全后未再记录胎头下降情况，但从胎吸1次就成功中可以看出当时先露应该是＋2以下，具备胎吸的条件，操作没有错误。二、法律应当以事实为依据，上诉人病历中确实也存在书写很不规范的地方，给鉴定带来一定的困难，这一点上诉人也承认，但是在关键点骨盆出口的问题上，把不规范的“9”字鉴定为“7”，上诉人不服，从上述几条上诉人都可以断定骨盆出口为7cm是不可能的，而且此“9”与诊断中39周妊娠中的“9”很相似，既然有异议，与其鉴定笔迹，不如用事实来说话，产妇的骨盆是不变的，产后只会比产前小，不会比产前更大，上诉人要求再次测量产妇的骨盆来验证一下，让真相大白。三、胎儿的体重产前只能根据查体的数据大体估算，但由于受很多条件的影响很难精确的算出胎儿体重，在上诉人处现有的医疗水平及条件下，上诉人只能根据宫高腹围及B超提示的双顶径来算，而胎儿的胸径及双肩径上诉人的B超测不出，该产妇入院查体：宫高34cm，腹围99cm，B超示双顶径9.4cm，股骨7.5cm，根据（宫高＋腹围）×200计算，估计胎儿体重为3566g，根据双顶径×900-1500计算，胎儿的体重为3460g，均为正常体重的胎儿，虽然病历中未写出胎儿体重，但测量的个径线均在正常范围，故产前没有任何迹象表明该胎儿较大，不能经阴分娩，上诉人测量的产妇骨盆各径线值也是正常的，故没有任何剖宫产的指征，产妇也同意经阴分娩，并签署经阴分娩协议，经阴分娩协议上也明确说明个别孕妇可能出现意外及并发症，包括新生儿产伤，肩难产致臂丛神经损伤等，故该病人在住院期间的诊疗行为没有过错。四、肩难产是不常见的分娩期并发症，第八版妇产科教科书上第117页肩难产章节中指出，“其发生率因胎儿体重而异，胎儿体重2500～4000g时发生率0.3%～1%，4000～4500g时发生率为3%～12%，≥4500g为8.4～14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重新生儿，且事先无法预测。”所以说肩难产在产前有时很难能准确预测到，另外在对胎儿及新生儿的影响中还指出“肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非助产造成。”也就是说产妇内在的原因是主要原因，而并非助产人员接生手法不当造成。故我们说该病人出现肩难产及新生儿臂丛神经损伤属分娩前发生在正常体重儿的很少见的并发症，很难避免，也很难预料，产妇内在的原因是主要原因，是分娩期的一个并发症。五、发生肩难产的高危因素，第八版妇产科教科书上指出，产前高危因素：1.巨大儿；2.既往肩难产病史；3.妊娠期糖尿病；4.过期妊娠；5.孕妇骨盆解剖结构异常。产时需要警惕的因素有：1.第一产程活跃期延长；2.第二产程延长伴“乌龟征”（胎头娩出后未发生外旋转而又缩回至阴道）；3.使用胎头吸引器或产钳助产。该产妇产前没有高危因素，骨盆狭窄在上述第一条中也已经排除，产时进展很顺利，仅因胎儿窘迫行胎吸助产，但胎头助产也很顺利，故最后出现肩难产实属意外并发症，而且在胎吸之前我们也与家属沟通并交代了胎吸可能会出现的并发症如新生儿窒息、产伤等，家属同意助产并签字，所以上诉人也尽到了应尽的告知义务，整个医疗过程并非医务人员责任不到位引起，上诉人不应当承担95%责任。总之，被上诉人王一诺产时并非一巨大儿，其母亲上诉人认为骨盆正常，经阴分娩的选择没有错误，其住院期间上诉人的诊疗也没有过错及过失行为，仅病历书写不很规范，除骨盆出口横径这一点外，其他地方的缺陷与本案没有直接的因果关系，故上诉人要求根据产程进展情况重新判断骨盆出口横径为9cm和7cm的情况，再次测量产妇的骨盆，以难以预料的并发症判定上诉人承担95%的责任显失公平，请求依法改判。被上诉人王一诺答辩称：一、被上诉人认为孕妇的盆骨出口横径是“7”，而不是“9”，上诉人的理解错误，理由如下：1、一审庭审过程中，上诉人自己承认是“7”，而不是“9”（见庭审笔录）。这是鉴定报告尚未出来时，上诉人在不受任何影响的情况下的陈述，因此是最客观、最真实的，现在鉴定结果出来对其不利后又进行否认，实属无理。2、根据日常生活经验和基本的理解，从该页病历中可以明显看出是“7”，而不是“9”，该“7”的书写和相对的上一行的“99”的书写有明显区别。3、《病历书写规范》的规定“第三条、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”，上诉人明显违反了该规定，因此，即使上诉人书写不规范，即使存在“7”和“9”不易区分情况，也应当倾向于有利于患者的解释。这是上诉人违反规范的后果，应由自己承担。4、产妇裸足身高只有150cm以上，身体瘦小，盆骨小，实际上出口横径不可能为9。5、生产中胎头下降缓慢，在S0水平持续不下，这也说明了骨盆存在狭窄情况，出口横径是“7”是真实的。二、上诉人要求对孕妇重新测量出口横径没有法律及事实依据，也没有任何实际意义。根据《司法鉴定程序通则》的规定，司法鉴定意见书是在法院委托转送的鉴定材料基础上做出的，这些鉴定材料都经过了双方的质证认可，程序合法，因此，通过事后重新测量产道的方法无法推翻在双方认可的鉴定基础上做出的鉴定意见。即使重新测量，不论结果如何，也改变不了当时病历记载为“7”的事实。另外，孕妇经过生产后，产道内径被胎儿撑大，因此，现在测量被上诉人之母的产道内径肯定比生产前要大，再次测量没有价值，三、上诉人在孕妇骨盆狭窄的情况下，没有认真实施风险预见和风险避免义务，没有正确选择生产方式，造成肩难产，引发了臂丛神经损伤，并且胎头在高位时实施胎头吸引术，从新生儿出生后头皮巨大血肿可以看出当时胎吸的力量之大，也加重了臂丛神经损伤的程度，也同时印证了产道存在狭窄。因此，上诉人的过错非常之大。北京法源司法科学鉴定中心是在法院主持下双方随机抽取的，鉴定机构及鉴定人均具有鉴定资质，程序合法，因此，一审采信北京法源司法科学鉴定中心的鉴定意见并据此作出判决是正确的，请求二审法院驳回其上诉请求。经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。本院认为：二审期间，本案争议的焦点问题为商河县人民医院的过错参与度确定为95%是否正确。上诉人商河县人民医院为此提出产妇骨盆出口横径大小问题、经阴分娩的选择是否有错误、肩难产是否是不常见的分娩期并发症等医学专业问题。（京）法源司法鉴（2013）临鉴字第347号鉴定意见书对此已有明确分析和结论，该意见认为商河县人民医院在对田晓菲的诊疗过程中存在医疗过错，且与患儿王一诺左臂丛神经损伤具有因果关系，商河县人民医院的过错参与度为F级（参考范围为90%-100%）。因北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司法鉴（2013）临鉴字第347号鉴定意见书，是经法院委托，由具有鉴定资质的专业机构作出，上诉人商河县人民医院对鉴定程序、鉴定资格等均未提出异议，该鉴定结论也有明确依据，因此，该鉴定意见可以采信。一审判决据此确定商河县人民医院的过错参与度为95%并无不当。综上，上诉人商河县人民医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9120元，由上诉人商河县人民医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 周 明审 判 员 王云春代理审判员 曹 强二〇一四年三月二十八日书 记 员 姜 梵 来自