（2013）高新民初字第568号
裁判日期: 2014-03-28
公开日期: 2014-12-09
案件名称
邱井福与中国人寿保险股份有限公司四川省意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
成都高新技术产业开发区人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
邱井福,中国人寿保险股份有限公司四川省分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二条，第十条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款，第十四条；《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第五条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十一条第一款，第十三条第一款
全文
成都高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2013）高新民初字第568号原告邱井福。委托代理人钟绍明，成都市金堂县三星法律服务所法律工作者。特别授权代理人。被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司。住所地：成都高新区天府大道北段***号*栋。负责人郎中伟，该公司总经理。委托代理人胡序言，四川路石律师事务所律师。一般授权代理人。委托代理人张渊，四川路石律师事务所律师。一般授权代理人。原告邱井福诉被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司（以下简称“人寿保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年12月31日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员曾洁独任审判，于2014年1月21日、3月24日、3月28日公开开庭进行了审理。原告邱井福的委托代理人钟绍明，被告人寿保险公司的委托代理人胡序言、张渊均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邱井福诉称，2012年4月28日，原告在被告处购买了国寿农村小额意外伤害险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险（保险合同号：68）。2012年11月4日下午3时许，原告在工作过程中因往车上装预制板，从踏板上摔下受伤，伤后被送往金堂县淮口中心卫生院治疗，被医院诊断为：“1、左胫骨下端骨折；2、左腓骨中下段多段骨折；3、左踝关节脱位。”住院49天，原告受伤后，被四川华大司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告要求被告按照保险单约定的理赔金额支付原告，但双方无法达成一致意见。故原告起诉至人民法院请求依法判决：被告给付原告残疾保险金60000元、医疗保险金7295.67元。诉讼中，原告自愿将医疗保险金的诉讼请求金额减低为5335.67元，本院认为此系原告自由处分其民事权利和诉讼权利的行为，不违反法律、法规的相关规定，应属合法有效，故予以准许。被告人寿保险公司辩称：对于原、被告之间订立了保险合同以及相应的险种无异议。依据保险条款约定，被保险人遭受意外伤害并导致身体残疾，保险人依据合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》支付残疾保险金。保单上载明的60000元保险金额是被告给付残疾保险金的最大限额，被告仅在一级伤残的情况下才向被保险人给付。原告的伤残等级不符合保险合同所约定的伤残情形，即使依据9级伤残标准来计算残疾保险金原告也不能享受全额赔偿。其次，关于医疗保险金问题，依据合同约定，被保险人遭受意外伤害，实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，被告在扣除已经补偿部分及100元免赔额后，对其余额按80%给付比例给付医疗保险金。具体到本案，被告向原告给付的医疗保险金为（5335.67×85%-100）×80%=3548.26元。在第二次庭审中，被告人寿保险公司主张原告不是投保人，投保人和汇交人为唐仕友，原告为被保险人。经审理查明：2012年4月27日，原告经被告保险代办人员唐仕友推荐，向被告购买了一份人身保险。原告将100元保费交付给唐仕友后，唐仕友将包括本案原告在内的158位投保人的投保信息进行汇总，制作了《汇交申请书》、《投保交费清单》交付被告，并向被告汇交了保费。该《汇交申请书》载明：“销售渠道：团险，汇交人：唐仕友，个人汇交，汇交人数158人。保险费合计15800元。备注：免赔金额100元，赔款比例80%。汇交人声明：本汇交人自愿为上述保险合同按约定的交费标准和保险费交付日期，向贵公司履行保险费汇交义务。同时，郑重声明，凡因本汇交人原因所致保险合同效力中止责任，均由本汇交人承担。”唐仕友在汇交人处签字。所附《投保交费清单》共12页158项，其上载明了158位被保险人的身份信息及投保险种、保费，其中第68项为原告的投保信息，每一页的投保清单上方均载明投保人为唐仕友。被告审核通过后同意承保并向原告交付了《个人保险单》，该保单载明：“个人保险合同号：8，合同成立日期2012年4月27日，被保险人为原告邱井福，险种《国寿农村小额意外伤害保险》，保险金额60000元，《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，保险金额9000元，保费为100元，保险期间1年，自2012年4月28日零时起至2013年4月27日二十四时止，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。”该保单上投保人处为空白，下方载明：“签单机构地址：汇交（单位／个人）：唐仕友。免责条款提示：请仔细阅读保险产品中有关免责条款的内容。”还查明，2010年6月至2012年11月4日期间，原告在案外人付文个体经营的金堂白果方圆建材厂工作。2012年11月4日下午3时，原告在装预制板上车的过程中，从踏板上跌落受伤。事故发生后，原告于当日被送往金堂县淮口中心卫生院住院治疗，于2012年12月23日出院，出院诊断为：1、左胫骨下端骨折（后踝骨折）2、左腓骨中下段多段骨折3、左踝关节脱位，住院期间原告花费医疗费5335.67元。诉讼中，原、被告同意扣除15%的非社保用药。2013年3月29日，四川华大司法鉴定所对原告在该次事故中损伤部位进行伤残等级评定，并于2013年4月11日出具《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》，载明：本次法医临床检查主要发现，邱井福左小腿外观未见明显异常，左膝关节、左踝关节活动较健侧部分受限，左下肢负重能力减弱，余未见明显异常。参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》B1.j.14条及C.3.10条之规定，原告左胫腓骨骨折遗留左下肢功能障碍属九级伤残。2013年7月1日，原告以付文、钟萍兰为被告向四川省金堂县人民法院提起诉讼，认为原告系在工作中受到伤害，要求判决被告付文、钟萍兰赔偿原告各项损失共计111168元。该案经四川省金堂县人民法院调解，双方当事人自愿达成协议，二被告付文、钟萍兰自愿赔偿原告误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等各项损失88000元。本案诉讼过程中，被告申请按照保险合同约定的人身伤残等级标准对原告的伤残等级进行司法鉴定，但原告对被告的申请不予认可。再查明，《国寿农村小额意外伤害保险》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》系原告推出的短期综合意外伤害保险产品，其适用的条款为《国寿农村小额意外伤害保险利益条款》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》。其中，《国寿农村小额意外伤害保险利益条款》第一条“保险合同构成”约定：“国寿农村小额意外伤害保险合同由保险单及所附国寿农村小额意外伤害保险利益条款、短期保险基本条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面协议共同构成。”第四条“保险责任”约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表一）的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅各付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。”该条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》包含七级、三十四项残疾情形，每一级所对应的保险金给付比例从10%至100%不等。其中第五级所对应的残疾程度为一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的，对应的给付比例为20%。注：关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动；下肢三大关节系指髋关节、膝关节、踝关节。上述内容的文字未以字体加粗、加黑等方式区别于其他文字和条款。第十一条“释义”第三款约定：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条“保险责任”约定：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明”。上述内容的文字未以字体加粗、加黑等方式区别于其他文字和条款。上述事实，有原、被告在庭审中的陈述，原告提供的《个人保险单》、《金堂县淮口中心卫生院出院病情证明书》、住院费用结算票据、门诊票据、《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》、金堂白果方圆建材厂出具的《证明》、（2013）金堂民初字第1636号《民事调解书》、《个体工商户营业执照》，被告提供的《汇交申请书》、《投保交费清单》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿农村小额意外伤害保险》等证据材料在案佐证。上述证据均具有真实性、合法性，与本案的待证事实具有关联性，本院予以采信。本院认为，对于被告在庭审中对投保人的不同陈述，第一、民事诉讼应当遵循诚实信用原则，被告撤回对原告是投保人这一事实的承认是基于被告自身提供的同一份证据材料《投保交费清单》，该证据载明的内容明确清晰，并无重大误解的情形，被告自食其言的行为没有合理性；第二、被告并未举证证明原告系唐仕友配偶、子女、父母或有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属或与其有劳动关系的劳动者等特殊身份关系，结合原告的真实意思表示和常理判断，故本院对于被告主张投保人系唐仕友的陈述不予采信。原告与被告之间的保险合同依法成立并生效，该合同对双方当事人均具有法律约束力。在保险期间，被保险人邱井福发生意外伤害，其有权要求被告按照保险合同的约定给付相应的保险赔付金。根据前述原、被告的诉、辩意见，双方争议的焦点是被告应当支付原告意外伤害保险金的数额？根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”从被告提供的证据来看，双方所订立的保险合同包括《汇交申请书》、《个人保险单》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿农村小额意外伤害保险》及所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。《个人保险单》上载明了《国寿农村小额意外伤害保险》，保险金额60000元；《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，保险金额9000元，但被告无证据证明其向原告提供了除《个人保险单》以外的保险合同格式条款和履行了告知、说明义务，故除《个人保险单》外，其他保险合同格式条款对原告没有约束力。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同，属于人身保险合同的一种。人身保险合同中的保险金额，是由保险合同当事人根据被保险人的需要和投保人支付保险费的能力约定的。发生意外伤害可能产生的结果包括但不限于死亡及不同级别（程度）的伤残，故保险金额应当是发生意外事故时保险人承担保险责任的最高限额。本案中，原告在工作中意外受伤，经有关鉴定机构鉴定确属残疾，该残疾已对其正常生活、工作构成不便，故被告应当向原告支付残疾保险金。相关鉴定机构参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》B1.j.14条及C.3.10条之规定，确定原告左胫腓骨骨折遗留左下肢功能障碍属九级伤残的这一鉴定依据与结论亦无不妥。根据《中华人民共和国合同法》第五条“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。”保险合同应当包括保险责任、保险金赔偿或者给付办法等基本条款，原告作为订立保险合同的一方当事人，未对合同内容尽到合理的注意义务，负有一定过错。由于被告制作并提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》与《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的鉴定标准不相吻合对应，仅依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不能确定原告伤残属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的何种等级，诉讼中，原告拒绝按照保险合同条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对其伤残程度重新鉴定。但鉴于原告举示的《四川华大司法鉴定所司法鉴定意见书》载明的原告左膝关节、左踝关节活动较健侧部分受限，左下肢负重能力减弱的这一鉴定结果，以及被告对该鉴定意见的真实性、客观性、关联性并未提出异议的实际情况，本院认为，依据诚实、信用、公平的原则，原告的伤残程度可参照被告主张的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的第五级确定原告的伤残等级，并按照该等级相对应的20%的比例向原告支付残疾保险金，即12000元。对原告诉请被告支付意外伤害医疗保险金5335.67元的请求，原、被告同意扣除15%的非社保用药，对此本院予以确认。被告主张在此基础上还应扣除100元免赔额再乘以80%的比例支付，原告不予认可，本院认为，被告的主张没有合同依据，被告也未举证证明将该约定明确告知原告并作出说明，故本院不予采纳，被告应当向原告支付医疗保险金5335.67元×（1-15%）=4535.3元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十三条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效之日起十日内向原告邱井福支付残疾保险金12000元、医疗保险金4535.3元；二、驳回原告邱井福的其他诉讼请求。如果被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案案件受理费减半收取741元，由原告邱井福负担500元，由被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司负担241元。（此款原告邱井福已预交，被告中国人寿保险股份有限公司四川省分公司在履行上述给付义务时，一并支付给原告邱井福）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。代理审判员 曾洁二〇一四年三月二十八日书 记 员 王苗 来源：