（2014）景民二初字第49号

裁判日期: 2014-02-13

公开日期: 2014-04-18

案件名称

王有祥与中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

景泰县人民法院

所属地区

景泰县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王有祥,中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款

全文

原 告 王 有 祥 与 被 告 中 国 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 白 银 分 公 司 健 康 保 险 合 同 纠 纷 一 审 民 事 判 决 书甘肃省景泰县人民法院民事判决书（2014）景民二初字第49号原告王有祥，男，1963年11月17日出生，汉族，户籍所在地甘肃省景泰县。委托代理人苟伟彦，白银条山律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司。住所地兰州市城关区。负责人张举科，该公司主要负责人。委托代理人俞建荣，该公司景泰支公司职工。委托代理人武治本，甘肃仁泽律师事务所律师。原告王有祥与被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司（以下简称人寿保险甘肃分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2014年1月9日立案受理。依法由审判员刘彩霞适用简易程序于2014年1月22日公开开庭进行了审理。原告王有祥委托代理人苟伟彦，被告人寿保险甘肃分公司委托代理人俞建荣、武治本到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王有祥诉称，2012年1月，原告以其为被保险人与被告签订国寿瑞鑫两全保险及附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同，附加保险金额为1万元。合同约定在保险期间，被保险人于附加合同生效之日起一年后，初次发生合同约定的重大疾病（无论一种或多种），被告按附加保险金基本金额的300%给付重大疾病保险金。2013年11月25日，原告被兰州大学第一医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死，并进行了PIC手术。原告所患疾病属合同约定的重大疾病，但被告拒绝给付重大疾病保险金额。为此，诉诸法院，请求依法判令被告①给付保险金3万元；②承担本案诉讼费用。被告人寿保险甘肃分公司辩称，原、被告间存在保险合同关系，被告对原告投保的险种、交纳的保费均予认可，但原告所患的心脏疾病不属于本险种附加险利益条款第五条所列举的重大疾病。主险利益条款第十条第1项规定保险合同终止基本保险金额为零，因此，被告提出终止合同，原告的诉讼请求应依法予以驳回。若被告承担重大疾病保险金的给付责任，则应按基本保险金额1万元予以赔付。经审理查明，2012年1月9日，原告王有祥以其为被保险人与被告人寿保险甘肃分公司签订国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同。约定保险金额均为1万元，保险期间32年，交费期满日为2022年1月30日。同时，被告提供的国寿瑞鑫两全保险（分红型）利益条款（以下简称两全保险利益条款）第四条约定，本合同的基本保险金额是指保险合同上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同”发生保险事故，则本合同的基本保险金额减少为零；第十条第1项约定本合同基本保险金额为零，合同终止。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险利益条款（以下简称重大疾病保险利益条款）第四条约定，本附加合同的基本保险金额等于主合同的基本保险金额；第五条重大疾病条款列举了十二项保障范围内的重大疾病，其中第（二）项为急性心肌梗塞，第（五）项为冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；第六条保险责任中约定，在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发现并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止…。保险合同还对投保范围、责任免除等事项进行了约定。2013年11月25日，原告王有祥入住兰州大学第一医院住院治疗，诊断为急性前壁心肌梗死。2013年11月26日行PIC术，于前降支植入1枚支架，术后给予抗血小板聚集、抗凝、调脂等治疗。2013年11月29日出院。后原告依约向被告申请理赔，被告拒绝给付保险金。庭审中，原告王有祥为证实其主张向法庭提交如下证据：1.国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同。证明原告所患疾病属于重大疾病保险利益条款第五条第（二）项和第（五）项例举的重大疾病，依照该条款第六条被告应给付原告基本保险金额300%的保险金。被告对该合同的真实性、合法性无异议，但说明原告所患疾病不符合合同约定的重大疾病，且合同约定的基本保险金为1万元。因被告对该组证据的真实性、合法性无异议，法庭已当庭予以确认。2.兰州大学第一医院住院病历及出院证明。证明原告王有祥于2013年11月25日至2013年11月29日住院治疗，所患疾病为急性前壁心肌梗死，并进行了PIC手术及搭桥术，只需上述治疗手段就达到治疗目的，不需要开胸手术，属于保险合同约定的重大疾病。被告对该组证据的真实性、合法性无异议，但说明根据医院治疗，能够证明原告所患疾病不符合合同约定的重大疾病。因被告对该组证据的真实性、合法性无异议，法庭已当庭予以确认。被告人寿保险甘肃分公司没有向法庭提交证据。本院认为，原告王有祥与被告人寿保险甘肃分公司签订的国寿瑞鑫两全保险（分红型）及国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同合法有效，受法律保护。本案争议的焦点之一是原告所患疾病是否属保险合同约定的重大疾病。原告因病入住兰州大学第一医院，被该院诊断为患急性前壁心肌梗死，并行PIC手术（支架植入术）。被告以原告所患疾病不属于保险条款所列举的重大疾病而拒绝理赔。保险条款虽然明示了冠状动脉植入支架术等手术不在保障范围内。但重大疾病与重大疾病治疗方式系两个不同的概念，原告所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，冠状动脉植入支架术只是治疗部分心脏疾病的一种医学方式，投保人得了心脏疾病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。由于保险合同的缔约特点，保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案从原告患病的症状、治疗等情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的原告的投保意图和合理期待。本案争议的焦点之二是保险金的给付标准。涉案附加险的基本保险金额为1万元，被告应依约按基本保险金额的300%给付原告重大疾病保险金。被告向原告支付保险金3万元后，主险基本保险金额减少为零，主险和附加险合同终止。综上所述，原告王有祥要求被告人寿保险甘肃分公司给付重大疾病保险金3万元的诉讼请求正当，应予以支持。被告抗辩原告所患心脏疾病不属于保险合同约定的重大疾病的理由不能成立。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司于本判决生效后10内给付原告王有祥重大疾病保险金3万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国人寿保险股份有限公司甘肃省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省白银市中级人民法院。本判决发生法律效力后，当事人申请执行的期限为二年。审判员　　刘彩霞二〇一四年二月十三日书记员　　ＸＸ吉 微信公众号“”