（2014）日商终字第31号
裁判日期: 2014-02-13
公开日期: 2014-03-20
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司与王水平保险合同纠纷民事二审判决书
法院
山东省日照市中级人民法院
所属地区
山东省日照市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司,王水平
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《健康保险管理办法》：第二十一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
山东省日照市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）日商终字第31号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司。诉讼代表人：黄体昌，总经理。委托代理人：郑志刚，该公司职工。委托代理人：赵小强，中国平安人寿保险股份有限公司青岛分公司职工。被上诉人（原审原告）：王水平，男。委托代理人：苏同保，日照东港正律法律服务所法律工作者。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司（以下简称平安人寿日照支公司）因与被上诉人王水平保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2013）东商初字第646号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人平安人寿日照支公司的委托代理人赵小强、被上诉人王水平的委托代理人苏同保到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王水平原审诉称，2000年12月6日，王水平在平安人寿日照支公司处投保了主险《平安康泰终身保险》，附加寿险《重疾终身保险》，附加短险《住院医疗保险》、《住院安心保险》。2012年4月9日，王水平因冠状动脉粥样硬化性心脏病等病症入住日照市中医医院住院治疗，住院期间支出医疗费共计99818.94元，其中职工医保已给王水平报销76636.25元，个人负担23182.69元。后王水平向平安人寿日照支公司理赔，平安人寿日照支公司未予赔付，请求依法判令平安人寿日照支公司按照合同约定给付王水平保险金共计46674.4元。平安人寿日照支公司原审辩称，本案附加重大疾病保险合同，保险金额为10000元，王水平主张支付保险金46674.4元没有依据；王水平所患疾病不符合合同约定的重大疾病范围，平安人寿日照支公司无法向王水平给付保险金；综上，应依法驳回王水平的诉讼请求。原审审理查明，2000年12月7日，王水平在平安人寿日照支公司处投保人寿保险一份，被保险人为王水平，身故受益人为法定；投保主险《平安康泰（738）》，保险期间终身，缴费年限20年，保险金额10000元；附加寿险《附加重疾（736）》，保险期间终身，缴费年限20年，保险金额10000元；附加短险有住院医疗（149）1份／1档、住院安心（185）1份／1档、意外伤害（191）10000、意外医疗（192）10000。《平安康泰终身保险（甲）条款》第1页第二章保险责任载明：“在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：一、重大疾病保险金：……，被保险人经医院确诊于保单生效日起一年后初患“重大疾病”，本公司按保险金额给付“重大疾病保险金”，“重大疾病保险金”的给付以一次为限。”保险条款第3页第二十条释义载明：“……重大疾病：指被保险人初次患的下列疾病：……七、冠状动脉搭桥术：指为治疗冠状动脉疾病之血管搭桥手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形而且已经接受冠状动脉搭桥手术。……十、主动脉手术：指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”；《住院安心保险条款》保险责任第七条保险责任约定：本合同保险包括一般住院医疗津贴、癌症住院医疗津贴和住院手术医疗津贴三部分，保险程度分为三档（见附表1），投保人可选择其中一档投保，一经确定，中途不得变更。本合同有效期间内，本公司承担以下保险责任：一、一般住院医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必需住院治疗，本公司按被保险人住院天数支付住院医疗津贴。每次住院的绝对免赔天数为三天，即住院医疗津贴给付天数=实际住院天数-3天。每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为一百八十天。住院安心保险津贴额表中每日住院津贴1档为30元；住院手术津贴中开胸心脏按摩等级标准为（8级、1500元）、开胸探查术等级标准为（8级、1500元）；《平安附加住院医疗保险条款》第二条保险责任约定：在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害事故或保单生效三十日后（续保者自续保生效后）因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付“住院医疗保险金”。被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在本附加合同所附保险金额表规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金额时，该项保险责任终止；其中《平安附加住院医疗保险》保险金额表住院费（床位费）一档每天最高限额20元，每年住院最长天数45天，合计900元；住院手术费一档每年最高限额1500元，医院杂项费一档每年最高限额为2000元。保险合同签订后，王水平每年均按约向平安人寿日照支公司缴纳保险费。2012年4月9日，王水平因患冠心病等，入住日照市中医医院，于2012年4月21日在该院实施选择性冠状动脉造影术，2012年4月27日出院。王水平住院期间共支出医疗费99818.94元。后王水平通过职工医疗保险报销部分医疗费，尚有23182.69元未得到报销。王水平向平安人寿日照支公司索赔，平安人寿日照支公司于2012年5月15日向王水平出具《理赔决定通知书》：“……该保险单合计给付人民币4262.58元……经审核，本次申请事由不符合条款约定的重大疾病保险金给付条件，故处理如上……”，并支付王水平保险金共计人民币4262.58元。原审另查明，王水平明确诉讼数额46674.4元具体包括《平安康泰（738）》，重大疾病保险金10000元；附加寿险《附加重疾（736）》，重大疾病保险金10000元；《住院安心保险条款》，一般住院津贴（18-3）＊30=450元、住院手术津贴1500元；《平安附加住院医疗保险条款》未报销医疗费计23182.69元×90%=20864.4元，床位费20元／天×18天=360元、住院手术费1500元、医院杂项费2000元；以上数额共计46674.4元。原审庭审过程中，王水平主张其所患疾病符合合同约定的理赔范围，因医学发达，目前该病可通过实施冠状动脉造影术治疗，亦为平安人寿日照支公司节省了理赔费用；且平安人寿日照支公司在王水平投保时并未向其履行明确告知义务。平安人寿日照支公司辩解，保险合同明确约定了承担保险责任的重大疾病，应按合同约定，且王水平没有进行冠状动脉搭桥术和主动脉手术，不符合保险合同的约定；并称王水平投保时保险人已向其明确告知了合同内容，并提供王水平签订确认的投保单予以证实，王水平对投保单上的签字无异议，但辩解平安人寿日照支公司并未就保险条款的内容向其履行告知义务；原审还查明，王水平虽在投保单“投保人声明处”签字，但是保险单与投保单系单独印刷，保险单印刷的“保险条款”上未有王水平的签字确认栏及签字确认。原审认定上述事实的证据有当事人陈述、保险单、保险条款、诊断证明书、住院病案、住院收费专用票据、理赔决定通知书、缴费存折等。原审法院认为，保险合同是“最大诚信”的射幸合同，是投保人与保险人约定权利义务关系的协议。投保人与保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。本案双方当事人在平等自愿、协商一致的基础上签订的人寿保险合同，是双方当事人的真实意思表示，具有法律约束力，双方均应适当履行合同义务。王水平已按合同适当履行了交纳保险费的义务，就将一定范围内的风险转移给了保险人。本案双方争议的焦点问题是王水平的病情是否符合保险条款约定的重大疾病的范畴。原审法院认为，王水平作为普通公民并不具备必要的医疗专业知识，而平安人寿日照支公司辩解王水平在投保时其已就保险合同内容向王水平作出明确说明，但王水平对此予以否认，虽王水平在投保单设计的“投保人声明处”签字，但因投保单与保险单上印刷的“保险条款”系分开印刷，保险单上印刷的“保险条款”上未有王水平的签字确认栏及签字，平安人寿日照支公司未提供有效证据证明已履行明确告知义务。根据日照市中医医院提供的手术记录，王水平在保险期内因患冠心病住院，并实施选择性冠状动脉造影术治疗，支出医疗费。根据双方签订的保险合同中“重大疾病”保险条款的约定，王水平所患疾病并手术治疗的情况完全在保险条款中关于重大疾病的范围并需实施手术的范围之内，平安人寿日照支公司应在保险限额内予以赔付。本案中，王水平向平安人寿日照支公司主张保险金46674.4元，扣除平安人寿日照支公司已支付王水平的4262.58元，平安人寿日照支公司尚应支付王水平保险金42411.82元，该数额符合保险合同的约定，应予支持。据此，原审判决：平安人寿日照支公司于判决生效之日起三日内支付王水平保险理赔款42411.82元。案件受理费967元，由平安人寿日照支公司负担。上诉人平安人寿日照支公司不服原审判决上诉称：一，本案被上诉人所患的“冠状动脉粥样硬化性心脏病”和所进行的“冠脉内架置入术”均不在本案所涉及的《平安泰康终身保险》和《平安附加重疾终身保险》的责任范围内。二、原审法院判决金额错误，《平安泰康终身保险》和《平安附加重疾终身保险》的重大疾病保险金均为10000元、共计20000元。《平安住院医疗保险》和《平安住院安心保险》的保险金共计4262.58元已赔付给被上诉人。三、本案争议部分所涉及条款并不属于免责条款，故不适用提示说明义务。故原审法院认定事实不清、适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决并予以改判。被上诉人王水平答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。本院查明的案件事实和证据与一审相同。本院认为：双方当事人对保险关系的成立并无异议，本院予以确认。本案争议焦点为本案所涉疾病是否属于保险理赔范围，以及原审法院的对保险理赔金的计算方式是否正确。首先关于本案所涉疾病是否属于保险理赔范围。保险人在《平安泰康终身保险（甲）条款（9906）》的第二十条“释义”条款中，规定只有采用了冠状动脉搭桥术进行治疗的冠状动脉疾病才符合重大疾病的要求，既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。同时，中国保险监督管理委员会审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”故上诉人关于被上诉人所患疾病和所进行的治疗均不在本案所涉及保险的理赔范围内的上诉意见不能成立，本院不予支持。其次关于原审法院对保险理赔金的计算方式是否正确，主要争论点在于本案所涉及的《平安附加住院医疗保险条款》的理赔金额应如何计算。根据该附加险条款第二条，保险人应按实际支出的合理医疗费的90%支付住院医疗保险金，但同时又规定保险人仅在所附保险金额表规定限额内给付保险金。本案保险人虽举证证实已理赔支付了金额表中所列举的各项费用，但《平安附加住院医疗保险条款》第二条中所涉及的合理医疗费用，并未明确是否仅包括条款所附保险金额表中所规定的内容，故对金额表所列内容之外的合理医疗费用是否属于理赔范围，双方当事人产生歧义。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”故本案上诉人作为格式合同的提供方，应承担对其不利的解释后果，上诉人对金额表之外的合理医疗费用仍应负担理赔责任，上诉人关于原审法院对理赔金额计算错误的上诉意见不能成立，本院不予支持。故原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费967元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司日照中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李曰方代理审判员 刘 芳代理审判员 田仕杰二〇一四年二月十三日书 记 员 武德娟