（2014）太松行初字第00006号
裁判日期: 2014-10-08
公开日期: 2014-11-04
案件名称
陈树国与锦州市医疗保险管理中心、辽宁医学院附属第一医院不履行法定职责一审行政判决书
法院
锦州市太和区人民法院
所属地区
锦州市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
陈树国,锦州市医疗保险管理中心,辽宁医学院附属第一医院
案由
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第二十九条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第五十四条
全文
辽宁省锦州市太和区人民法院行 政 判 决 书（2014）太松行初字第00006号原告陈树国，男，1959年1月6日出生，汉族，工人，现住辽宁省锦州市凌河区。委托代理人栗刚，男，1956年5月16日出生，汉族，现住辽宁省葫芦岛市连山区。委托代理人王伟，女，1955年2月19日出生，汉族，现住辽宁省锦州市古塔区。被告锦州市医疗保险管理中心，住所地锦州市市府路。法定代表人杜恒，该单位主任。委托代理人刘静，该单位职员。第三人辽宁医学院附属第一医院，住所地锦州市古塔区。法定代表人孙宏治，该医院院长。委托代理人王娜，辽宁新阳律师事务所律师。委托代理人翟桂兰，该医院工作人员。原告陈树国诉被告锦州市医疗保险管理中心、第三人辽宁医学院附属第一医院不履行法定职责一案，于2014年3月18日向本院提起行政诉讼。本院受理后，依法向被告及第三人送达了起诉状副本及应诉通知书等。本院依法组成合议庭，于2014年5月7日公开开庭审理了本案。原告陈树国委托代理人栗刚、王伟，被告委托代理人刘静及第三人委托代理人王娜、翟桂兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，请求判令第三人将原告治疗期间发生医药费95750.79元履行医保手续；判令被告核销原告在治疗期间发生的医药费100854.09元。事实及理由：2012年2月23日中午，原告务工扫雪后进入室内，站立倚靠暖气休息时，突然丧失意识，头面部着地摔倒。清醒后发现面部出血，被120急诊送至205医院治疗。期间发生医疗费5103.30元。2012年2月29日原告病情稳定后，转院到第三人处治疗。被诊断为“脊髓损伤伴四肢瘫、颈椎管狭窄、C4、5间盘突”。第三人认为，原告是在务工时患病，不应当走医保，让原告自费治疗。为了生命健康，原告只好自费手术。在此期间发生医药费95750.79元。为报销治疗费，原告多次找被告、第三人协商，被告要求原告找医院协商。原告找到第三人，第三人先是称需要原告开具“非工伤证明”。原告开具后，第三人要求原告到沈阳做是伤、是病的医疗鉴定。因原告系下岗工人，生活困难，原告瘫痪在床，无法到沈阳做医疗鉴定，因此至今医疗费报销无果。原告认为，原告因颈椎病突发昏厥，并非他人伤害所致。第三人作出了原告患有颈椎病的医学诊断，又怀疑原告是受到伤害所致，不给走医保。依据《劳动法》第七十三条和《医疗保险条例》第38条，原告为医保参保人员，不在医保条例中规定的不予支付的范围。原告理应依法享受医疗保险待遇。为此原告向法庭提供1、205医院开具的“卫生医疗专用收据”及病历；2、附属医院住院治疗期间医院出具的相关病历诊断证明；3、经过治疗后原告目前瘫痪在床的现状；4、原告在附属医院住院治疗期间所发生的9万余元费用票据；5、原告医保卡；6、非工伤证明7、李某、陈某出庭作证等证据证明自己的意见。被告辩称，一、锦州市医疗保险管理中心不具备独立行政主体资格，作为本案被告主体不适格，应驳回原告的诉讼请求。二、原告自认系因“务工扫雪”后在单位休息室摔伤，我单位有充足理由怀疑其具有工伤事由。原告的医疗费用是属于医疗保险报销范围还是属于工伤保险报销范围应进行工伤认定，锦州市医疗保险管理中心并不是工伤认定程序的启动主体。三、锦州市医疗保险管理中心没有行政不作为的行为。根据《社会保险行政争议处理办法》第三条规定，对社会保险行政争议的处理行为系经申请的被动行政行为，但原告并未向我单位或劳动保障部门申请社会保险行政争议处理。因此，锦州市医疗保险管理中心作为本案被告是不适格的，也不是工伤认定程序的启动主体，更没有行政不作为。原告的诉讼请求缺乏法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。为此被告向法庭提供1、锦人社（2013）119号文件；2、2013年度城镇职工基本医疗保险普通住院；3、恶性肿瘤放化疗预算总额及预算管理考核指标明细表；4、205医院住院病历4、锦劳社发（2008）6号文件、锦人社发（2012）41号文件、锦人社发（2001）97号文件等证据证明其意见。第三人辽宁医学院附属第一医院述称，一、我方认为本案不应通过行政诉讼解决，属于民事纠纷。我方与原告之间是医疗服务合同关系，我方与本案被告是业务合作关系，原告参加社会医疗保险与被告之间是被保险人与保险人的关系，上述三种法律关系，均属民事法律关系。本案三方当事人之间在权利义务方面是平等的。二、我方认为原告起诉主张的医疗费用不属于医保范围，原告的病情、伤情的形成及受伤的时间地点等存在诸多疑点。1、原告是在摔伤3个小时后到达医院的与其亲属陈述前后不符。2、从病志中记载看，原告的姿势应是背部受伤，而不应是头部，故此我方申请对原告疾病成因进行鉴定。3、120急救中心记载的接诊地址与原告所述存在矛盾。4、原告在伤后先到205医院就诊，是自费结算的，说明原告认可其不属于医保报销范围。5、原告打工的单位是市属企业，而原告是否属于工伤应由市劳动局来认定。为此第三人向法庭提供1、社会劳动保障文件2、社会保险法3、骨科手术学4、现代脊柱外科学5、附属医院病志等证据，证明其意见。经庭审质证，本院对原告提供的205医院开具的“卫生医疗专用收据”及病历；附属医院住院治疗期间医院出具的相关病历诊断证明；经过治疗后原告目前瘫痪在床的现状；原告住院治疗期间所发生的9万余元费用；原告医保卡；非工伤证明；证人李某、陈某出庭作证的证言。被告提供的205医院住院病历；第三人提供的附属医院病志等证据作如下确认，上述证据，证据来源合法，与本案具有关联性，能够证明案件的真实情况，本院予以确认。经审理查明，2012年2月23日，陈树国在所打工的锦州市某某特种涂料有限公司休息时，摔倒在地，在其苏醒后被送至锦州市解放军205医院救治，被诊断为“颈髓损伤并四肢不全瘫”，至2012年2月27日原告在该医院住院共自费花费医药费5103.30元。当日陈树国家属为其办理出院手续并将其送到第三人辽宁医学院附属第一医院处住院治疗，该医院诊断原告患“脊髓损伤伴四肢不全瘫”，原告从2012年2月27日住院至2012年4月9日，共自费花销医疗费95750.79元。原告在第三人处住院期间，要求被告和第三人按照医疗保险报销手续为其核销在住院期间发生的医疗费用。被告告知原告与第三人协商解决，第三人则要求原告开具非工伤证明，锦州市太和区人力资源和社会保障局于2012年7月30日出具关于陈树国的《非工伤认定决定书》，该决定书认为陈树国于2012年2月23日发生的伤害，因（系本身疾病）不符合工伤（视同工伤）认定范围，现不予认定为工伤。后第三人要求原告到沈阳作是伤是病的鉴定，原告因身体原因不能行动，无法到沈阳做鉴定，至今，原告所花销的医疗费用尚未得到核销。因此诉至法院要求被告及第三人按医疗保险程序核销医疗费。另查明，第三人于2002年1月成为被告指定的医疗保险定点医疗机构。原告已经参加锦州市社会医疗保险，并持有被告发放的医疗保险卡。本院认为，被告作为本地区的医疗保险经办机构，对参保的城镇居民因病产生的医疗费用有权决定是否核销的职权，第三人作为被告指定的医疗保险定点医疗单位有义务为符合医疗保险报销条件的患者按照医疗保险报销手续报销患者在其医院进行治疗所花费的医药费用。原告是锦州市医疗保险的社保参保人员，其发病已有劳动保障行政部门认定并非工伤，系自身发病，因该发病在第三人处住院所花费医疗费用，被告作为医疗保险行政经办机构应为原告进行核销并由第三人予以支付。原告要求报销在第三人锦州市解放军205医院花费的医药费5103.30元，因该费用并不是在第三人住院处花费，因此第三人无法为其报销，因此原告的该项主张，本院不予调整。关于第三人怀疑原告伤病系是他人造成，不符合医疗保险报销规定的抗辩主张，其未提供相应的证据予以证明，因此其抗辩理由缺乏事实依据，本院不予采纳。关于第三人提出原告、被告及第三人之间因该纠纷应属于民事法律关系的抗辩主张，与其他商业保险利益不同，城镇职工医疗保险属于社会公共行政范围，因此该抗辩主张，本院不予采纳。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十九条、《中华人民共和国行政诉讼法》五十四条第（三）项之规定，判决如下：被告锦州市医疗保险管理中心在法定期限内对原告陈树国在第三人辽宁医学院附属第一医院自2012年2月27日至2012年4月9日住院治疗期间所花医疗费予以核销后十日内由第三人辽宁医学院附属第一医院支付给陈树国。案件受理费50元，由被告锦州市医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省锦州市中级人民法院。审 判 长 张朝辉代理审判员 李红英人民陪审员 王 姝二〇一四年十月八日书 记 员 陈 丽 来自