（2014）金商初字第566号
裁判日期: 2014-10-08
公开日期: 2015-03-27
案件名称
陈继勇与中国人民人寿保险人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
金乡县人民法院
所属地区
金乡县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈继勇,中国人民人寿保险股份有限公司济宁中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十条第一款，第二十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款
全文
山东省金乡县人民法院民 事 判 决 书（2014）金商初字第566号原告陈继勇，农民。委托代理人程相伟（特别授权），山东郭鲁涛律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市琵琶山路与新3**国道交汇处西500米翠都国际商务中心16-18层。代表人胡庆海，经理。委托代理人胡新中（特别授权），山东宏易律师事务所律师。委托代理人崔东东（特别授权），中国人民人寿保险股份有限公司济宁中心支公司职工。原告陈继勇与被告中国人民人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下简称人寿济宁支公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈继勇的委托代理人程相伟、被告人寿济宁支公司的委托代理人胡新中、崔东东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈继勇诉称，原告从事建筑木工工作。2013年3月25日9时许，原告在金乡县金兴商贸城建筑工地二层干活时摔伤，当即被送往金乡县人民医院治疗，花费大量医疗费，原告之伤已构成伤残。因工地为原告在被告处投有建筑工程意外伤害团体医疗保险、建筑工程意外伤害保险，保险金额共计10万元。后原告向被告申请理赔保险金，被告仅理赔1619.75元，要求依法判令被告支付原告保险金8380.25元，后变更为46104.25元，诉讼费用由被告负担。被告人寿济宁支公司辩称，一、被告与投保人苏州博大建筑安装有限公司之间订立的《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》合同及《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》附加险合同（A款），合法有效，本案原告作为被保险人之一，以上合同约定条款对原告具有法律约束力。被告承保的保险项目包括人保寿险建筑工程团体意外伤害保险，保险金额90000元；人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险金额10000元。投保人按照保险合同的约定交付了20000元的保险费，保险合同期间从2012年11月28日零时起生效至2014年9月1日二十四时止。被告与原告争议的是《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》附加险合同（A款）中医疗费的赔偿数额。被告适用以下合同条款理算原告的保险金：1、投保人江苏博大建筑安装有限公司在投保时对人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险进行了特别约定即投保单第五部分“有社保的，人均免赔额100元，按90%的比例赔付；无社保的，人均免赔额100元，按80%的比例赔付”；投保单第七部分对“健康告知”一栏是否“拥有公费医疗、社会保险医疗和其他医疗费用补偿型保险”，投保人苏州博大建筑安装有限公司填制了“否”。以上免赔额和给付比例已在保险单或批注单上载明。2、《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》（A款）条款2.3约定的意外伤害医疗费的赔付规则：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。本公司对每一被保险人在保险期间内累计给付的意外伤害医疗保险金，以本附加合同对该被保险人的基本保险金额为限。当一次或累计给付的意外伤害医疗保险金达到该被保险人的基本保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。3、被告认为，投保单、保险单、保险条款等是保险合同的有机组成部分，以上合同条款是被告与投保人苏州博大建筑安装有限公司双方真实意思表示，且不违反法律的强制性规定、未损害社会公共利益，该合同合法有效，双方应严格遵守，被保险人陈继勇行使保险金的请求权时也应当遵守以上合同约定，不能超越合同约定获得额外保险利益。二、被告按照合同约定的赔付规则，向原告支付1619.75元的保险金，符合合同约定，未侵害原告的利益。原告提交的理赔材料显示，原告因事故共支出26169.60元的医疗费，扣减不属于山东省社会基本医疗保险支付范围的医疗费用3334.20元，扣减绝对免赔额100元，扣减通过诉讼判决的方式从第三方获得的20935.68元的医疗赔偿费用，其余额部分按照90%的比例赔付。理算公式（26169.6-3334.20-20935.68-100）元x90%=1619.748元。综上所述，被告承保的《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》，其性质属于健康保险，健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险，该保险中医疗费的赔付适用保险法的“损失补偿原则”，故被告依据保险合同约定及保险法立法精神赔付的1619.75元保险金合理合法，原告的诉讼请求没有事实与法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。对原告主张的伤残赔偿金，由于原告在申请理赔时未提交伤残程度的理赔材料，在申请理赔时也没有向被告申请理赔意外伤残赔偿金，被告无法对原告主张的伤残赔偿金进行理算，原告未经过被告的理算程序直接向法院要求赔偿金不符合保险法的规定，且原告的伤残达不到给付残疾赔偿金的级别。经审理查明，2011年11月27日，被告人寿济宁支公司与投保人江苏博大建筑安装有限公司签订《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》合同及《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》附加险合同（A款），被告承保的保险项目包括人保寿险建筑工程团体意外伤害保险，保险金额90000元；人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险金额10000元。投保人按照保险合同的约定交付了20000元的保险费。施工日期为2012年9月1日至2014年9月1日，施工项目名称金乡县金兴商贸城A3区8#、9#、10#楼，保险期间自2012年11月28日零时起至2014年9月1日二十四时止。人保寿险建筑工程团体意外伤害保险条款保险责任约定，在本合同有效期内，被保险人因从事建筑施工与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，被告应当承担保险责任。保险条款中对于残疾赔偿金、人身保险残疾程度与保险金给付比例表及意外伤害医疗保险金免赔额、给付比例的字体未作出足以引起投保人注意的提示。2013年3月25日，原告陈继勇在金乡县金兴商贸城A3区9#楼施工时摔伤。原告受伤后入住金乡县人民医院治疗34天，共支出医疗费、治疗费、检查费、检验费合计26169.6元。原告的伤情经济宁平直司法鉴定所出具司法鉴定意见书，构成九级伤残。因提供劳务者受害责任纠纷，陈继勇向本院起诉山东省金乡县第二建筑安装公司、颜昌兴，本院作出（2013）金民初字第910号民事判决，判决颜昌兴赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、误工费等共计57515.78元，山东省金乡县第二建筑安装公司承担连带清偿责任。该判决已生效。上述事实，有原、被告陈述、原告提交的被告出具的理算核算表、（2013）金民初字第910号民事判决书、被告提交的建筑工程团体保险投保单、团体保险单、《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》保险条款、《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》附加险合同（A款）保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表、医疗费单据、理赔审核批单等在卷为凭，并经庭审质证，足以认定。本院认为，被告人寿济宁支公司与投保人江苏博大建筑安装有限公司签订《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》合同及《人保寿险建筑工程团体意外伤害医疗保险》附加险合同（A款），依法订立，具有法律约束力，当事人均应履行。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中保险合同约定的“残疾程度与给付比例表”所列的标准及免赔、补偿原则，属于免除被告责任的条款，被告未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，亦未提交充分证据证明向投保人作出了明确说明。被告作为保险人应尽到而未尽到法定的说明义务，该条款对原告不产生效力。原告因交通事故受伤住院、伤残的事实，符合保险合同约定的保险事故，被告应当在约定的赔偿限额内赔付原告保险金。原告的损失为：医疗费10000元，残疾赔偿金37784元（9446元×20年×20%），合计47784元，被告已赔付原告1619.75元，应当扣减，被告还应支付原告46164.25元，原告要求赔付46104.25元，本院予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款之规定，判决如下：中国人民人寿保险股份有限公司济宁中心支公司赔付原告陈继勇保险金46104.25元，于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费953元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判长 朱熙明审判员 赵 雪审判员 邵明福二〇一四年十月八日书记员 郭韦韦