（2014）穗中法金民终字第1334号
裁判日期: 2014-10-26
公开日期: 2014-11-18
案件名称
邝玉环与国华人寿保险股份有限公司广东分公司保险合同纠纷1334二审民事判决书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
国华人寿保险股份有限公司广东分公司,邝玉环
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）穗中法金民终字第1334号上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司广东分公司，所在地。负责人：张国强，系该公司总经理。委托代理人：苏舒映，系该公司职员。被上诉人（原审原告）：邝玉环，女，1965年7月21日出生，汉族，住广东省江门市新会区。委托代理人：李敬子，广东泉胜律师事务所律师。上诉人国华人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称国华公司）与被上诉人邝玉环保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2013）穗天法民二初字第215号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明，邝玉环购买了“国华人寿守护卡”（卡号21×××28）。该卡片记载“意外伤害医疗保险金10000元（100元免赔、100％赔付），意外伤害住院津贴每天20元；本卡保险期间为一年，所对应的保险责任经激活后第三日零时起生效；每一被保险人最多投保两份；本卡适用条款为《国华团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津贴团体医疗保险》；本卡片单激活流程①登陆www.guohualife.com或拨打400－706－6666、②提供卡号密码、③填写投保资料、④提示此卡激活；卡单经激活后，请登陆www.guohualife.com查询保单信息；本卡单激活截止日期2011年12月31日”。国华公司在一审时提供的《守护卡投保手册》和《守护卡保险卡务手册》均记载，“意外伤害医疗保险金：被保险人每次因遭受意外伤害事故并在医疗机构进行治疗的，本公司就该被保险人该次事故发生之日起180日内发生的、符合当地社会保险规定的合理医疗费用，在扣除100元免赔额后，按100％给付比例给付意外伤害医疗保险金。本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已经从社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径取得补偿，本公司给付的金额以该被保险人发生的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额，按本合同约定的免赔额和给付比例给付保险金”；“意外伤害住院津贴保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故在医疗机构进行住院治疗的，本公司按被保险人的实际住院日数乘以意外伤害住院日额津贴给付意外伤害住院日额津贴保险金”；“意外伤害事故：指外来的、非本意的、突发的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件”；“责任免除（16）被保险人患有椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）”。在《守护卡投保手册》中，并记载“本产品必须经投保人或被保险人本人按激活流程亲自激活”。2012年3月14日，邝玉环因跌伤致腰部疼痛到江门市篷江区白石正骨医院住院治疗，至同年4月12日出院，共住院29天。邝玉环住院治疗共发生医疗费27575.61元。该院《出院小结》记载，“入院情况：患者因跌伤致腰部疼痛2星期入院；体格检查：腰椎生理弯曲前凸变大变深，L5棘突出可及阶梯样改变，无侧变，略肿胀，腰椎棘突及棘突旁压痛，以L5椎体棘处为主；入院诊断：L5椎体向前滑脱（Ⅱ°）、腰椎间盘突出症（L4／5、L5／S1）。出院诊断：L5椎体向前滑脱（Ⅱ°）、腰椎间盘突出症（L4／5、L5／S1）”。出院后，邝玉环分别于2012年4月19日、26日和同年9月20日在该院就诊，产生医疗费714.40元和150元。邝玉环对上述医治支出的医疗费向国华公司提出理赔。国华公司于2012年8月3日作出《理赔决定通知书》，以邝玉环该次就诊诊断的L5椎体向前滑脱（Ⅱ°）、腰椎间盘突出症（L4／5、L5／S1）疾病属于合同约定的责任免除事项，决定不承担给付保险金责任。邝玉环住院期间发生的医疗费27575.61元中，由社会医疗保险支付了18268.61元，余款9307元中属于非医保费用为2817.27元。在一审诉讼中，国华公司举证案涉卡片于2011年4月7日激活，并表示邝玉环激活案涉卡片的内容有电子记录，然未提供该项证据，亦未提供告知邝玉环责任承担范围和责任免除条款的证据，而且未举证卡片的激活方式和以其他方式对责任免除条款履行了明确告知的证据。邝玉环表示“保险代理人宣传出售案涉保险卡片，其同意购买并提供身份证复印件；由于其不懂电脑，不是当时就激活卡片；保险代理人拿走其身份证复印件，在几天后才将卡片交给其；卡片中其签名是由保险代理人代签，事故发生后也是由保险代理人代为索赔”。国华公司称案涉卡片的销售由其在江门当地的代理公司完成。保险卡销售后，根据卡片记载的网址完成激活，只有经过确认、同意条款后才会使保险生效。因此，其在保单生效前已尽告知义务。国华公司提供其在2013年1月17日操作激活“如意行银卡”流程的电脑截图，以佐证操作过程需要对包括责任免除的内容、投保提示已阅并接受、保险责任已阅并接受、释义已阅并接受、责任免除已阅并接受、保险条款已阅并接受、本产品必须经投保人或被保险人本人按激活流程亲自激活已阅并接受等项目进行确认同意和勾选。电脑截图显示责任免除的内容有“（16）被保险人患有椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）”。另查明，邝玉环另购买了一张“国华人寿守护卡”（卡号21×××38）。该卡片记载了与本案“国华人寿守护卡”（卡号21×××28）相一致的内容。国华公司确认该卡片于2011年4月7日激活。邝玉环基于该“国华人寿守护卡”与国华公司的保险合同关系，对本案所涉的住院医疗费用和住院津贴共10580元，另案向原审法院对国华公司提起诉讼。原审法院认为，邝玉环与国华公司的保险合同关系成立，且合法有效。邝玉环住院医疗的原因是跌伤致腰部疼痛，符合意外事故的情形。但国华公司辩称邝玉环因此而致的腰椎间盘病症属于责任免除范围。然本案中，国华公司表示保存有邝玉环激活案涉卡片内容的电子记录却未予举证提供。由于案涉保险卡片的激活方式和是否由邝玉环亲自操作激活过程，是证明国华公司是否履行了责任免除的明确说明义务。显然，国华公司未提供邝玉环激活案涉保险卡片内容的电子记录，应当依《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条，“有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立”的规定，承担举证不能的责任。该院对邝玉环有关案涉保险卡片的购买、激活和索赔过程的陈述予以采纳。至于国华公司提供2013年1月17日操作激活“如意行银卡”流程的证据，则与案涉讼争没有关联，不予采纳。国华公司对案涉责任免除的内容未向邝玉环作出明确说明，应当对邝玉环在保险期限内因跌伤致腰部疼痛入院医治的意外事故承担赔付保险金的责任。邝玉环在案涉事故发生180日内支付的医治费用共28290.01元（27575.61元＋714.40元），扣除已由社会医疗保险支付的18268.61元和非医保费用2817.27元，余额为7204.13元。在扣除免赔的100元后，应当赔付的金额为7104.13元。由于邝玉环向国华公司投保了两份意外伤害医疗保险金，故国华公司在本案应当赔付邝玉环3552.06元，余款3552.07元由国华公司在另案中赔付。邝玉环住院29天，意外伤害住院津贴共580元（按每天20元计算）。上述合计，国华公司应赔付邝玉环保险金4132.06元。邝玉环主张超过该金额的部分，不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第五十五条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定，于2014年5月19日作出如下判决：一、国华人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付邝玉环保险金4132.06元；二、驳回邝玉环其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费60元，由邝玉环负担40元，国华人寿保险股份有限公司广东分公司负担20元。判后，国华公司不服，向本院提起上诉称：一、一审法院认定基本事实错误。国华公司已于一审期间向法院提交了其通过网页激活程序对包括投保须知、投保规则、保险责任、释义、除外责任等保险合同的全部内容进行了提示且逐项与邝玉环确认的证据。邝玉环关于“守护卡”系保险代理人激活的主张缺乏相关证据证明，仅有口头陈述，故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，应承担举证不能的不利后果。即使邝玉环上述主张的事实成立，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第三条“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外”的规定，国华公司对保险责任及除外责任等保险合同重要内容已履行说明和明确说明义务，可认定邝玉环对于阅知保险责任、除外责任条款内容、投保提示等保险合同条款予以接受并追认。二、本案一审开庭时间为2013年3月25日，而国华公司在2014年5月20日才收到法院的一审判决书，明显超期，违反了法定程序，严重侵害了国华公司的合法权益，属于《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第四款严重违反法定程序的情形，应发回重审。综上，请求二审法院：1、依法裁定撤销一审判决或改判驳回邝玉环的原审诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由邝玉环承担。邝玉环答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回国华公司的上诉请求，维持原判。本院二审查明事实与原审法院查明事实基本一致。另查明，二审诉讼期间，国华公司向本院提交了“守护卡”激活流程电脑操作界面截图打印件，用于证明“守护卡”为电商产品，需持卡人提供个人信息通过国华公司的官网进行激活而投保，以及国华公司在官网激活购买过程中明确说明了保险责任和责任免除。针对上述证据，邝玉环认为一审法院已给予国华公司充足的时间举证，但国华公司直至二审才提交上述证据，不属于新证据。此外，其对上述证据的真实性、合法性及关联性均不予确认。本院认为，一、关于国华公司是否应向邝玉环赔付保险金的问题。邝玉环向国华公司购买“国华人寿守护卡”并支付了相应的保险费，双方保险合同成立。邝玉环在保险期间内因跌伤入院治疗，符合意外事故的情形，有权向国华公司主张赔付相应的保险金。现国华公司以邝玉环诊断结果系“椎间盘突出症”为由，主张其属于保险合同约定的免责情形。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款关于“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，国华公司应提供证据证明其已就相关免责条款向邝玉环作了明确说明。对此，国华公司于本案一审诉讼中向法院提交了“如意银行卡”激活流程证据，于二审诉讼中提交了“守护卡”激活流程证据，拟证明案涉“国华人寿守护卡”需经网络激活方能生效，国华公司在激活流程中设置了免责条款的说明，而邝玉环本人已通过激活程序阅知相关免责条款。本院认为，上述证据中，“如意银行卡”激活流程证据不能证明涉案“国华人寿守护卡”的激活流程及实际情况，与本案没有关联。而“守护卡”激活流程证据，据国华公司二审诉讼中的陈述，系该司“模拟2011年‘守护卡’激活流程重新开发的新软件”，并非原来的程序，故同样不能证明涉案“国华人寿守护卡”原始激活程序的真实情形。此外，该司主张激活涉案“国华人寿守护卡”的是邝玉环本人，却未能提供邝玉环激活该卡的电子记录，甚至不清楚该卡的激活地点及操作人员。综上，国华公司未能就其主张提供有效证据予以证明，应承担举证不能的不利后果。原审法院认定国华公司对案涉责任免除的内容未向邝玉环作出明确说明，应当对邝玉环在保险期限内因跌伤致腰部疼痛入院医治的意外事故承担赔付保险金的责任并无不当，应予维持。二、关于原审是否超审限，应否发回重审的问题。经审查，原审确实存在审理期限较长的问题，主要原因是做当事人的调解工作。为此，原审法院已办理了相关审批手续，并将因做调解工作需扣除审限的情况告知双方当事人并征得了当事人的同意。即便上述程序存在瑕疵，本院认为亦不属于法律规定的严重违反法定程序，可能影响案件正确判决之情形。因此，国华公司以此为由请求二审发回重审于法无据，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元由上诉人国华人寿保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 黄咏梅审 判 员 杨晓怡代理审判员 吴晓炜二〇一四年十月二十六日书 记 员 陈思婷 来自