（2014）坛商初字第0248号
裁判日期: 2014-10-24
公开日期: 2015-01-16
案件名称
徐风姑与中国人民人寿保险股份有限公司金坛市支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
常州市金坛区人民法院
所属地区
常州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐风姑,中国人民人寿保险股份有限公司金坛市支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第二十三条第一款
全文
江苏省金坛市人民法院民 事 判 决 书（2014）坛商初字第0248号原告徐风姑。委托代理人吴承艳，江苏钟鸣律师事务所律师。委托代理人韩焘华，江苏钟鸣律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司金坛市支公司。代表人费文军。委托代理人王振国。委托代理人宋春。原告徐风姑与被告中国人民人寿保险股份有限公司金坛市支公司（以下简称人寿保险金坛市支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年5月28日立案受理后，依法由审判员徐爱华独任审判，于2014年9月17日公开开庭进行了审理。原告徐风姑及其委托代理人吴承艳和韩焘华、被告人寿保险金坛市支公司的委托代理人王振国和宋春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告徐风姑诉称，徐风姑于2012年3月向人寿保险金坛市支公司投保了“和谐惠民卡（A款）”的人身意外伤害险，保险期限1年。保险合同约定，人身意外伤害的基本保险金额为60000元，人身意外伤害医疗的基本保险金额为8000元。2012年7月，徐风姑驾驶电动三轮车行驶时，因小虫飞入眼睛致车辆侧翻，导致左踝骨骨折。徐风姑两次在金坛市中医院治疗，花去医疗费35302.09元。徐风姑的伤情构成十级伤残。人寿保险金坛市支公司对徐风姑的损失不愿意承担保险责任。徐风姑要求人寿保险金坛市支公司给付意外伤害保险金60000元、医疗费保险金8000元。被告人寿保险金坛市支公司辩称，徐风姑投保的意外伤害保险金额最高为60000元。保险条款规定，被保险人的伤残等级必须在七级以上才能获得赔偿，而徐风姑的伤残等级是十级，不在赔偿范围内。应在获得其他医疗保险结构的报销后的不足部分的医疗费，才由人寿保险金坛市支公司给予补偿。徐风姑的医疗费已在农保部门报销，且已超过按照国家用药目录规定的可以报销的金额，人寿保险金坛市支公司不再赔偿。经审理查明，徐风姑曾向人寿保险金坛市支公司投保了意外伤害保险，其中意外伤害保险金额60000元、意外伤害医疗保险金额8000元，被保险人是徐风姑，保险期限自2012年3月23日至2013年3月22日。保险条款载明，若被保险人已从包括社会医疗保险机构在内其他途径取得补偿，保险公司仅对剩余部分承担给付保险金责任。该条款系人寿保险金坛市支公司提供的格式条款，与其它条款一样，没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识区别于其它条款。徐风姑在投保时，声明人寿保险金坛市支公司对责任免除条款的内容对其进行了明确说明。中国保监会下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定了一级至七级的残疾程度的给付比例，其中七级的残疾程度的给付比例为保险金额的10%。2012年7月某日，徐风姑驾驶电动三轮车行驶时发生意外，致左踝骨骨折。徐风姑受伤后至金坛市中医院治疗，花去医疗费28429元。因徐风姑参加了新型农村合作医疗保险，金坛市新型农村合作医疗管理办公室为其报销医疗费10518.7元。徐风姑的伤情构成十级伤残。徐风姑要求人寿保险金坛市支公司支付医疗保险金，人寿保险金坛市支公司不同意支付。上述事实，有徐风姑和人寿保险金坛市支公司的陈述、“和谐惠民卡（A）款”的保险条款、徐风姑在人寿保险金坛市支公司提供的保险回执上签名的声明、人寿保险金坛市支公司出具给徐风姑的情况说明书、徐风姑的门诊病历、金坛市新型农村合作医疗管理办公室出具的医药费报销单、南京东南司法鉴定中心（2014）法临常鉴字第444号鉴定意见书等证据证明。本院认为，人寿保险金坛市支公司承保了徐风姑为被保险人的意外伤害保险，保险合同有效。保险期限内发生保险事故，人寿保险金坛市支公司应在保险金额范围内给付保险金。中国保监会下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定了意外伤害一级至七级的残疾程度的给付比例，其中七级的残疾程度的给付比例为10%。现行的人身意外伤害保险均按此给付比例执行。徐风姑的残疾等级是十级，人寿保险金坛市支公司应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾的比例给付保险金6000元。徐风姑要求人寿保险金坛市支公司按保险金额60000元支付保险金，不符合上述给付比例的规定，超过部分不予支持。人寿保险金坛市支公司提出徐风姑的残疾等级为十级，而上述给付比例规定的最低残疾等级为七级，其不应支付保险金，不予采纳。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，关于若被保险人已从包括社会医疗保险结构在内其他途径取得补偿，保险公司仅对剩余部分承担给付保险金责任的保险条款，是人寿保险金坛市支公司提供的格式化免赔额条款。该条款没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识作出区别于其它条款的提示。虽然徐风姑在投保时声明，人寿保险金坛市支公司对责任免除条款的内容对其进行了明确说明，但是不应认定人寿保险金坛市支公司已对该条款概念、内容及法律后果均对徐风姑作出常人能够理解的解释说明，故不认定人寿保险金坛市支公司履行了法律规定的上述免责条款的明确说明义务。因此，在订立保险合同时，人寿保险金坛市支公司对上述免除其保险责任的条款未作出提示，也未向徐风姑履行明确说明义务，该条款对徐风姑不产生效力。另外，徐风姑的医疗费为28429元，减去金坛市新型农村合作医疗管理办公室为其报销的医疗费10518.7元，尚有17910.3元未得到补偿。人寿保险金坛市支公司提出国家用药目录以外的医疗费不予支付，但未说明理由。因此，人寿保险金坛市支公司不给付医疗保险金的意见不成立，不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条和第二十三条第一款之规定，判决如下：一、人寿保险金坛市支公司于本判决生效之日起10日内给付徐风姑保险金人民币14000元。二、驳回徐风姑的其余诉讼请求。如人寿保险金坛市支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费750元（已减半）、鉴定费2500元，合计人民币3250元，由徐风姑负担2581元，人寿保险金坛市支公司负担669元（该款徐风姑已预交，人寿保险金坛市支公司于本判决生效之日起10日内径付给徐风姑）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定向该院预交上诉案件受理费（账号：80×××63，户名：江苏省常州市中级人民法院，开户银行：江苏银行常州分行营业部）。审判员 徐爱华二〇一四年十月二十四日书记员 朱 凡附本案判决适用的法律条文：1、《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。2、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。3、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。4、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。……。