（2014）沪一中民六（商）终字第384号
裁判日期: 2014-10-20
公开日期: 2014-11-01
案件名称
林冬年等诉中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
上海市第一中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
林冬年,赵森年,刘兰英,赵淑君,赵迎彬,中国平安财产保险股份有限公司上海分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
上海市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2014）沪一中民六（商）终字第384号上诉人（原审原告）林冬年，＊出生，汉族，住＊＊＊＊。上诉人（原审原告）赵森年，＊出生，汉族，住＊＊＊＊。上诉人（原审原告）刘兰英，＊出生，汉族，住＊＊＊＊。上诉人（原审原告）赵淑君，＊出生，汉族，住＊＊＊＊。法定代理人林冬年（系赵淑君母亲），身份情况同上。上诉人（原审原告）赵迎彬，＊出生，汉族，住＊＊＊＊。法定代理人林冬年（系赵迎彬母亲），身份情况同上。五上诉人共同委托代理人匡泉生，江苏熠达律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地＊＊＊＊。负责人＊＊，总经理。委托代理人周靖鲁，上海盛沃律师事务所律师。上诉人林冬年、赵森年、刘兰英、赵淑君、赵迎彬为与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民二（商）初字第944号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年9月2日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年9月17日公开开庭对本案进行了审理。五上诉人委托代理人匡泉生、被上诉人委托代理人周靖鲁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，上诉人林冬年系死者赵乐山之妻、上诉人赵森年、刘兰英系赵乐山之父母、上诉人赵淑君、赵迎彬系赵乐山之女、之子。赵乐山生前系南通宇翔金属制品有限公司硬质合金成型工。2012年11月30日，该公司作为投保人为其员工148人（包括赵乐山）向中国平安财产保险股份有限公司上海市徐汇支公司购买平安团体意外伤害保险，保险期限12个月；意外伤害身故和残疾保险金额人民币40万元。2013年10月12日晚21时27分左右，赵乐山因昏迷被送往昆山市第一人民医院抢救。该医院入院记录记载：“主诉：突发神志不清1.5小时。现病史：患者于1.5小时前饮三两红酒后出现呕吐，为胃内容物，随即神志不清，唤之不应，小便失禁，无四肢抽搐。当时被家人送至我院急诊科。在陆家医院查头颅CT示：脑干出血。随后转入我院急诊室，患者呈深昏迷状，呼吸微弱……急诊拟“脑干出血”……既往史：患者既往体健，否认疟疾史……否认高血压、否认心脏病史……否认手术史、否认外伤史……体格检查：血压：232／109mmHg、发育正常、营养中等，急性病容，呈深昏迷状……全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无眼睑水肿，结膜正常，无充血、水肿，眼球正常…….”。2013年10月13日03时20分，赵乐山救治无效死亡。昆山市第一人民医院《死亡记录》的死亡诊断：脑干出血、高血压病、呼吸衰竭、吸入性肺炎。死亡原因：脑干出血。2013年10月25日，南通宇翔金属制品有限公司为赵乐山向南通市人力资源和社会保障局申请工伤认定。同年11月15日，南通市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》：赵乐山系南通宇翔金属制品有限公司派驻昆山办事处工作人员，2013年10月12日17：30时左右，赵乐山在办事处仓库整理钢丝时头部碰到手动液压叉车，当时感觉头昏就趴在桌上休息，至晚上19：00时左右，同事见其趴在桌上呼吸急促有点迷糊，就和邻居将其送到陆家镇医院第四人民医院，后转至昆山市第一人民医院急救室抢救。2013年10月13日凌晨03：20时经医院抢救无效死亡，死亡原因：脑干出血。2013年10月25日受理南通宇翔金属制品有限公司的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：赵乐山受伤害属实。赵乐山同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第五项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定工伤。之后，五上诉人向被上诉人提出理赔申请，遭拒后遂起诉。原审另查明，《中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款》约定：责任免除：第六条：因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死……第二十五条：［意外伤害］指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原审法院审理认为，昆山市第一人民医院对于赵乐山的《入院记录》主诉、现病史、既往史以及体格检查中，均无关于赵乐山头部受到过意外碰撞的描述。且在既往史中记载：“否认外伤史”。《死亡记录》死亡诊断赵乐山系“脑干出血、高血压病、呼吸衰竭、吸入性肺炎”。死亡原因“脑干出血”。五上诉人提供的南通市人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》不足以推翻昆山市第一人民医院的《入院记录》、《死亡记录》等材料。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安团体意外伤害保险条款》第二十五条，“意外伤害”指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。故五上诉人主张赵乐山系意外伤害致死，不予采信。五上诉人要求被上诉人支付保险事故赔偿金，不予支持。遂判决驳回五上诉人的诉讼请求。一审案件受理费7，300元，减半收取计3，650元，由五上诉人负担。上诉人林冬年、赵森年、刘兰英、赵淑君、赵迎彬不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称，系争保险条款为被上诉人单方制定的条款，现双方当事人对该条款含义产生分歧，依照法律规定应以通常解释原则及不利解释原则对该条款予以解释；上诉人主张被保险人的突然身故即系意外事件，较被上诉人主张的意外范围更宽泛，原审法院采取被上诉人的主张对五上诉人要求过高；被上诉人在订立保险合同时对系争免责条款未尽明确说明义务，该条款依法不发生效力。五上诉人据此请求本院撤销原判，发回重审或改判支持五上诉人原审全部诉讼请求。被上诉人中国平安财产保险股份有限公司上海分公司答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。各方当事人在二审期间均未提供新的证据材料。本院经审理查明，五上诉人在二审庭审中主张赵乐山的身故原因为头部触碰叉车，属意外撞击所致。原审认定事实属实，证据充分，本院予以确认。本院认为，保险法律关系中疾病与意外系属不同的概念，疾病虽亦可能具有突发性，但其本质上为被保险人自身内部自然原因经发展后产生的自然结果，既非外力因素所导致，亦非突然产生，故疾病并非意外伤害保险的保障范围；且系争保险条款对意外伤害已作了定义，该定义中亦明确排除了疾病所致伤害，故五上诉人的相关主张，缺乏法律依据，本院不予采信。五上诉人要求被上诉人承担意外伤害险项下的保险金给付义务，应举证证明被保险人身故系由保险条款约定范围内的意外所致。五上诉人主张被保险人的身故原因为头部遭受意外撞击，但该节事实并未在相关入院记录中载明，有关医疗记录中亦无外伤或撞击的记载；系争工伤认定书虽确认被保险人身故前存在“头部碰到手动液压机车”的情形，但该工伤认定书亦未能认定该情形与被保险人身故存在因果关系；且工伤赔偿与商业保险系不同的法律关系，两者对事故及意外的定义不同，特定客观事实构成工伤事故并不必然亦构成保险法上的意外伤害，故在现有证据条件下，尚难以认定被保险人身故系由保险条款约定范围内的意外所致，五上诉人的相关主张，缺乏事实依据，本院不予采信。五上诉人另主张被上诉人未就相关条款尽其明确说明义务，故相关条款不应发生法律效力，对此本院认为，被上诉人拒赔理由为被保险人身故原因并非意外伤害，即保险合同约定的保险事故并未实际发生，而所谓免责条款的适用应以保险事故发生为前提，在保险事故尚不成立的情况下，本案不涉及免责条款的适用及效力问题。且本案系争保险合同为团体保险合同，投保人并非被保险人而系被保险人所在单位，依照《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人的明确说明义务系向投保人履行，故本案中被上诉人并无向被保险人或五上诉人明确说明的义务，现投保人亦未对被上诉人是否履行该义务提出异议，故五上诉人的上述主张，缺乏事实与法律依据，本院亦不予采信。综上所述，五上诉人上诉主张缺乏事实与法律依据，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，处理并无不当。上诉人的上诉请求本院不予支持。现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7，300元，由上诉人林冬年、赵森年、刘兰英、赵淑君、赵迎彬负担。本判决为终审判决。审 判 长 金 成代理审判员 张文婷代理审判员 周欣.二〇一四年十月二十日书 记 员 印 铭附：相关法律条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 关注公众号“”