（2014）公民二初字第503号
裁判日期: 2014-10-17
公开日期: 2016-04-28
案件名称
刘喜与中国人民人寿保险股份有限公司公主岭支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
公主岭市人民法院
所属地区
公主岭市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘喜,中国人民人寿保险股份有限公司公主岭支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第十七条第一款
全文
吉林省公主岭市人民法院民 事 判 决 书（2014）公民二初字第503号原告刘喜，公主岭市人。委托代理人苏国山，系吉林军鹏律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司公主岭支公司。法定代表人禹思雨，系经理。委托代理人臧志军，系吉林至均律师事务所律师。原告刘喜诉被告中国人民人寿保险股份有限公司公主岭支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告委托代理人苏国山、被告委托代理人臧志军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘喜诉称，原告在2012年6月22日在被告处投人保寿险福满家卡一份（安详意外伤害保险和附加安详意外伤害医疗保险）。被告的保险代理人当时明确告知原告该种保险在投保人受到意外时，医疗费限额为16000元，伤残或者死亡限额为6万元。2012年9月24日原告发生意外伤害，导致多指离段伤，左手拇指指间关节强直，右手拇指指间关节以远缺失，示指缺失，右手中指、环指远为指间关节强直，医疗费合计86270.08元。后经恒德司法鉴定所坚定为六级伤残。2014年2月18日原告向被告申请理赔，被告于2月22日作出《理赔审核批单》，仅赔付原告5700元，明显不当。原告认为被告应按照保险限额向原告理赔。故原告诉至法院，请求判令被告依法支付原告的医疗费13000（16000-3000）元，伤残赔偿费用57300（60000-2700）元，总计70300元。被告承担本案诉讼费用。被告辩称，原告请求被告支付医疗费13000元，伤残赔偿费用57300元，总计70300元，没有事实根据和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。本案涉诉的人保寿险福满家卡是一款网上激活的卡式保险合同，保险责任为意外伤害（包括意外伤残和意外身故），保险金额为60000元，意外医疗16000元（其中门诊6000元，住院费用5000元）福满家卡投保人数最低为2人，最高为5人，上诉保险责任的金额按照投保人数进行平均分配。福满家卡保险责任和保险金额受职业类别限制，1-3类职业按基本保险金额进行计算和给付，4累职业按基本保险金额的60％，5类职业按基本保险金额的40%，6类职业按基本保险金额的20%，零类职业保险金额为零，拒保职业。《人保寿险安详意外伤害保险条款》规定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付残疾保险金。被保险人刘喜投保的福满家卡，里面有两个被保险人，所以意外伤残和意外身故每人的基本保险金额均为30000元，门诊意外医疗费保险金额为3000元，住院和手术保险金额均为2500元。刘喜出险时的职业类别为四类，所以意外伤残和意外身故的基本保险金额为30000×60%=18000元，门诊意外医疗保险金额为3000×60%=1800元，住院和手术保险金额均为2500×60%=1500元。因被保险人刘喜的伤残标准按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准为伤残等级第六级，按保险金额的15%给付，最终给付为18000×15%=2700元，意外住院和意外手术最终给付均为1500元合计为3000元，意外门诊未发生任何医疗费用，所以我公司不予以给付，最后此案给付为意外伤残2700元＋意外住院和意外手术3000元=5700元。由于本案是合同纠纷案件，所涉及的相关保险条款内容的合法性已经过国家保监会审查确认并备案，原告与被告之间签订的保险合同合法、有效，当事人应予遵守，被告严格履行了合同义务，原告的诉讼请求没有事实根据和法律依据，被告请求法院驳回原告的诉讼请求。原告为证实自己的主张，向本院提供如下证据：1.身份证明。证明原告主体身份。2.理赔审核批单。证明中国人民人寿保险股份有限公司公主岭支公司给付刘喜的保险金额。证明原、被告之间存在保险合同关系，且保险事故已经发生，被告计算同意向原告支付部分赔偿，同时证明原告相应的住院费用双方予以认可。3.吉林衡德司法鉴定所司法鉴定意见书。证明被鉴定人刘喜综合评定其损伤的后遗症为六级伤残。4.四平市中心人民一医院住院患者费用清单。证明原告治疗费用清单5.吉林省医疗机构住院收费专用票据。证明原告住院产生的费用总额。6.证人孙学宇证言。证明此卡是保险公司委托合行代售，代售员只能告之如何将卡激活，只有激活后保险合同才能生效。被告为证实自己的主张，向本院提供如下证据：1.原告持有的《福满家卡》正、背面。证明意外伤害基本保险金额为6万元，意外医疗保险金额为1.6万元（其中：门诊6000元，住院5000元，手术5000元）；本卡为被告推出的网上激活的自助式保险卡，持卡人在有效期内按该卡“自主激活生效流程”进行注册，保险单方能生效；人均基本保险金额=保单载明的基本保险金额／被保险人人数，被保险人最少两人，最多五人；本卡适用条款以《人保寿险安详意外伤害医疗保险》、《人保寿险附加公共交通意外伤害保险》为准。2.中国人民人寿保险股份有限公司电子保险单。证明原告的《福满家卡》已经被激活，保险单已经形成；被保人共2人，刘喜、田某某。3.《人保寿险附加安祥意外伤害医疗保险条款》2.3、5.2、5.3、5.4.证明被保险人遭受意外伤害，申请赔付的医疗费用应当属于三类：门急诊医疗费用、住院医疗费用和手术医疗费用；三类费用均有明确解释。4.《人保寿险安祥意外伤害保险条款》2.4及《残疾程度与给付比例表》。证明被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表‘所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付残疾保险金。5.最高人民法院关于保险法司法解释（二）理解与适用。司法解释理解与适用丛书，为了支持被告人主张“驳回原告诉讼请求”。经审理查明，原告于2012年6月22日在被告委托处投保寿险福满家卡一份（安详意外伤害保险和附加安详意外伤害医疗保险）。被告保险公司同意承保，并收取保险费100元，此卡正面下方有几行小字，“主要保障内容：航空意外伤害基本保险金额20万元，一般意外伤害基本保险金额6万元，火车轮船公共汽车意外伤害基本保险金额8万元，意外医疗保险金额1.6万元（门诊6000、住院5000、手术5000元，免赔额100元）”。卡的背面同样是小字写着“激活卡的流程和投保提示，其中有一条款规定，一般意外伤害保险金按照出险时职业类别赔付，6种职业类别，赔付的比例不同，人均基本保险金额＝保单载明的基本保险金额／被保险人人数，最少二人，最多五人”。原告于2012年9月24日发生意外伤害，治疗花医药费86270.08元。2014年2月18日原告向被告申请理赔，2014年2月22日被告做出理赔审核单，赔付原告合计5700元。双方对投保事实均无异议。本院认为，原告在被告委托代售处支付保险费100元购买保险卡，并按照要求在网上激活，原、被告之间的保险合同生效。通过审理查明，原告在被告委托银行购买保险卡，投保的相关条款是在卡的背面非常小的字体，保险合同是被告设定的程序，只有按照被告设定程序在网上激活保险卡，按照程序提示进行，才能看到保险合同的具体内容，否则投保无效作废，显然这是单方强制格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应该做出有利于被保险人或受益人的解释；根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”的规定，比例赔付或给付等属于免除保险人责任条款，根据保险法“对保险合同中免费保险人责任的条款，保险人在订立和同事应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告应该予以提示或者明确说明。而本案被告没有按此规定操作，对原告没有起到明确告之作用，也未作提示说明，为此被告提出反驳原告诉求的主张及赔付标准和计算方法，即“被保险人刘喜投保的福满家卡，里面有两个被保险人，所以意外伤残和意外身故每人的基本保险金额均为30000元，门诊意外医疗费保险金额为3000元，住院和手术保险金额均为2500元。刘喜出险时的职业类别为四类，所以意外伤残和意外身故的基本保险金额为30000×60%=18000元，门诊意外医疗保险金额为3000×60%=1800元，住院和手术保险金额均为2500×60%=1500元。因被保险人刘喜的伤残标准按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准为伤残等级第六级，按保险金额的15%给付，最终给付为18000×15%=2700元，意外住院和意外手术最终给付均为1500元合计为3000元，意外门诊未发生任何医疗费用，所以我公司不予以给付，最后此案给付为意外伤残2700元＋意外住院3000元=5700元。”对原告不具有法律效力。原告的医疗费和伤残赔偿金，都超出保险合同的限额，被告保险公司应按照合同约定的保险限额向原告全额支付保险限额。被告已经支付原告医药费3000元，伤残赔偿金2700元，为此对原告要求被告支付医药费13000元、伤残赔偿金57300元的诉讼请求予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条二款规定、第三十条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法若干问题的解释》（二）第九条规定、第十三条规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公主岭公司支付原告刘喜医疗费13000元，伤残赔偿金57300元，合计70300元。案件受理费1550元由被告负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审 判 长 任振宇人民陪审员 陶立波人民陪审员 钟 雪二〇一四年十月十七日书 记 员 石良玉 关注微信公众号“”