（2014）沧民终字第2438号
裁判日期: 2014-10-15
公开日期: 2014-11-12
案件名称
平安养老保险股份有限公司河北分公司与张军涛保险合同纠纷案二审民事判决书
法院
河北省沧州市中级人民法院
所属地区
河北省沧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司河北分公司,张军涛
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）沧民终字第2438号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司河北分公司负责人：曹辉，该公司经理。委托代理人：陈媛，该公司职员。委托代理人：刘保刚，该公司职员。被上诉人（原审原告）：张军涛委托代理人：张国旗，河北铭鉴律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司河北分公司因保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2014）运民初字第688号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审查明，2008年7月10日，原告在被告平安养老保险公司投保了人身意外伤害保险二份，其中，意外伤害保险金额二份共计60000元；意外伤害医疗保险金额二份共计10000元；住院津贴二份保额10800元（60元／天、共计180天），保险期间为一年，即自2008年7月10日零时起至2009年7月9日24时。2009年2月8日19时20分，第三人刘行驾驶冀JJJ7**号庆铃牌轻型普通货车，沿307国道由西向东行驶至相国庄村西路段时，与前方因故障临时停车的王玉宝驾驶的冀J503**号解放牌重型普通货车尾部相撞，造成车辆损坏，刘行及乘车人石岩、张军涛受伤的交通事故，该事故经沧县公安交警大队调查认定：刘行负此事故的主要责任，王玉宝负此事故的次要责任，乘车人石岩、张军涛无责任。事故发生后，原告被送往沧州中西医结合医院住院治疗（2009年2月8日至2011年6月25日），支付住院费124191.40元。2013年4月29日沧州市法医鉴定中心出具（2013）临鉴字第637号司法鉴定意见书，鉴定意见：张军涛车祸致右足踝毁损伤，伤残评定为五级。原审法院认为，被告平安养老保险公司对原告提供的两张电子保单、交通事故认定书、住院病历、司法鉴定意见书、意外伤害保险金保额60000元、医疗保险金保额10000元、住院补贴10800元、均无异议，原审法院予以确认。被告平安养老保险公司对原告发生交通事故时乘坐刘行驾驶的冀JJJ7**号庆铃牌轻型普通货车，并未开车认可，原审法院予以确认。被告平安养老保险公司辩称，原告投保时，以机关内勤投保成功，但发生保险事故时原告从事货车司机一职，期间没有履行通知义务，根据保险合同约定，有权拒付全部保险金。另合同约定被保险人因遭受意外伤害事故，自事故发生之日起180日内进行治疗，原告住院时间长达两年多，无法证明其180天内的医疗费用是否达到意外伤害医疗保险金保额，故对这部分保险金，我们拒绝支付。原审法院认为，原告发生交通事故时系乘车人并非司机，住院治疗两年多是一个连续不间断治疗过程，住院时间长短不以自己意志而改变，应根据伤者的病情而定，原告住院治疗费用及住院天数均超过所投保意外伤害医疗保险保额及住院180天的上限。被告平安养老保险公司上述辩称与本案事实不相符，也与意外伤害保险合同的目的相悖，该辩称原审法院不予采纳。原告依据合同约定及中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%）向被告平安养老保险公司主张意外伤害保险金36000元（60000元×60%）、意外伤害医疗保险金10000元、住院补贴10800元（60元／天×180天）共计56800元，事实清楚，证据充分，计算标准正确，原审法院予以支持。本案经调解未果，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司河北分公司赔偿原告张军涛伤残保险金36000元、住院医疗费10000元、住院补贴10800元，共计56800元。限本判决生效后十日内履行完毕。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费510元，由被告平安养老保险股份有限公司河北分公司负担。判后，上诉人平安养老保险股份有限公司河北分公司不服，向本院提起上诉，其上诉理由：1、一审判决适用的残疾赔偿金计算标准明显错误。合同明确约定了《残疾程度与给付比例表》共分七个残疾等级的标准，且被上诉人按此标准评定为五级伤残（对应给付比例为20%）。而一审法院则判决由上诉人按2014年1月1日起实行的《人身保险伤残评定标准》（共分十个残疾等级）中的给付比例（五级伤残对应给付比例为60%）给上诉人意外伤害保险金。一审法院采用依据旧标准评出的伤残等级，却按照新标准的给付比例判决给付保险金，显然是错误的。2、一审判决认定事实不清，适用法律错误。被上诉人购买的幸福卡卡册中明确约定货车司机为拒保职业。且保险合同中约定投保人有危险变更的通知义务，被上诉人在投保时，以机关内勤投保成功，但是发生保险事故时，其从事货车司机一职。期间，被上诉人没有履行通知义务，根据保险合同约定，被上诉人违约在先，上诉人有权利拒付全部保险金。该约定约束的是被保险人的职业，而非发生事故时被保险人的身份，即使事故当时被上诉人没有开车，但是其职业为货车司机仍是事实。一审法院根据被上诉人“发生交通事故时系乘车人并非司机”判定上诉人应承担保险责任，显然不当。且被上诉人的诉讼请求应有证据支撑，被上诉人未能提供其180日内的医疗费票据，不能证明其在180日内医药费达到意外伤害医疗保险保额，其诉讼请求不能得到支持。被上诉人张军涛辩称：一审判决认定事实清楚，请求依法维持。被上诉人在上诉人处所投保的保险保单中未约定赔偿标准，上诉人应当对免责条款进行明确履行说明义务，所以，上诉人应当承担不利责任经审理查明，上诉人保险公司未能提供证据证明就其主张的免除或减轻自己责任的条款，在投保人投保时进行了提示和明确说明。二审查明其他事实与一审法院查明相一致。本院认为，因上诉人保险公司未能提供证据证明就其主张的免除或减轻自己责任的条款，在投保人投保时进行了提示和明确说明，故对其主张免除或减轻责任的理由本院不予支持。在双方认可的司法鉴定意见书中认定，被上诉人张军涛“伤后4年临床检验：右踝关节功能丧失，右足趾功能丧失。”根据《残疾程度与给付比例表》中总计七个伤残等级的划分标准，被上诉人的伤残被评定为五级，给付比例为20%；因上诉人保险公司未提供证据证明，在被上诉人张军涛投保时就赔付比例问题向其进行了明确说明，故其合同中关于赔付比例的约定无效。按2014年1月1日起施行的《人身保险伤残评定标准》，被上诉人张军涛的伤残等级对应为八级伤残，赔付比例应为30%，本院酌定按该比例计算其意外伤害保险金，即60000元×30%=18000元。被上诉人张军涛因此次意外事故受伤产生医疗费124191.40元，上诉人保险公司主张依据保险条款仅赔付180天内的医疗费，因其对该免责条款未明示及明确说明，一审判令上诉人将意外伤害医疗保险金10000元赔付被上诉人张军涛并无不当。事故发生时张军涛系乘坐他人车辆，并非货车司机，原审驳回上诉人拒赔请求正确。综上，一审判决认定意外伤害保险金赔偿比例不当，本院予以纠正；一审判决认定的其他事项正确，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：变更河北省沧州市运河区人民法院（2014）运民初字第688号民事判决为“上诉人平安养老保险股份有限公司河北分公司赔偿被上诉人张军涛伤残保险金18000元、住院医疗费10000元、住院补贴10800元，共计38800元。限本判决生效之日起十日内履行完毕。”如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费510元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河北分公司负担350元，由被上诉人张军涛负担160元；二审案件受理费1220元，由上诉人平安养老保险股份有限公司河北分公司负担830元，由被上诉人张军涛负担390元。本判决为终审判决。审判长 范秉华审判员 李宗哲审判员 郭亚宁二〇一四年十月十五日书记员 毕文娟 搜索“”