（2014）泰海商初字第0636号
裁判日期: 2014-10-14
公开日期: 2015-12-14
案件名称
江苏华晨混凝土有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
泰州市海陵区人民法院
所属地区
泰州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
江苏华晨混凝土有限公司,中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款，第四十九条第一款
全文
江苏省泰州市海陵区人民法院民 事 判 决 书（2014）泰海商初字第0636号原告江苏华晨混凝土有限公司。法定代表人王勤，该公司董事长。委托代理人（特别授权）丁爱民，江苏碧泓律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司。负责人赵广权，该公司经理。委托代理人（特别授权）梁宝民、高琪，江苏它石律师事务所律师。原告江苏华晨混凝土有限公司（以下简称华晨混凝土公司）与被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司（以下简称中国太平洋财险公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年8月14日立案受理，依法由代理审判员王洋适用简易程序公开开庭进行了审理。原告江苏华晨混凝土有限公司委托代理人丁爱民、被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司委托代理人梁宝民到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告华晨混凝土公司诉称，2012年10月15日，车牌号苏M×××××重型专项作业车在被告处投保了商业险（包含但不限于第三者商业责任险500000元及不计免赔条款等），保险期间自2012年10月25日零时起至2013年10月24日止。2012年11月26日，兴泰公路万马集团门口，丁某某驾驶苏M×××××重型专业车与骑电动自行车的林某某发生交通事故，致林某某受伤并住院治疗。2012年11月30日，泰州市公安局交通巡逻警察支队作出道路交通事故认定书，认定丁某某负事故的全部责任。事故发生后，原告为林某某垫付款项若干，其中医疗费100934.25元。2012年林某某向海陵区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼并申请伤残等级程度鉴定，泰州市第二人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见中营养期限为90天，护理为90天。2014年8月6日，交通事故纠纷经法院调解达成协议，其中住院伙食补助46天计920元，营养费90天1800元，鉴定费1570元，本起交通事故处理终结。原告认为，被告应在第三者商业保险限额内给付原告理赔款95224.25元（100934.25元﹢920元﹢1800元﹢1570元﹣10000元），然被告拒不理赔，严重损害了原告的合法权益，故特具状起诉，请求人民法院判令：1、被告向原告给付保险理赔款计人民币95224.25元；2、本案的诉讼费用由被告承担。原告向本院提交道路交通事故认定书、保单、驾驶证、从业资格证、行驶证、道路运输证、出院记录两份、用药清单两份、医药费发票原件13张、司法鉴定意见书、鉴定费发票、民事调解书等证据用以证明自己的诉讼主张。被告中国太平洋财险公司辩称，1、根据保险合同约定，医疗费用按照国家基本医疗保险标准核定，非医保费用予以扣除；2、保险合同约定鉴定费用、诉讼费用不属于保险的责任，不应当由保险公司承担。被告中国太平洋财险公司向本院提交保险合同一份。经审理查明，2012年10月15日，车牌号苏M×××××重型专项作业车在被告处投保了商业险（包含但不限于第三者商业责任险500000元及不计免赔条款等），保险期间自2012年10月25日零时起至2013年10月24日止。2012年11月26日，兴泰公路万马集团门口，丁某某驾驶苏M×××××重型专业车与骑电动自行车的林某某发生交通事故，致林某某受伤并住院治疗。2012年11月30日，泰州市公安局交通巡逻警察支队作出道路交通事故认定书，认定丁某某负事故的全部责任。事故发生后，原告为林某某垫付款项若干，其中医疗费100934.25元。2012年林某某向海陵区人民法院提起机动车交通事故责任纠纷诉讼并申请伤残等级程度鉴定，泰州市第二人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见中营养期限为90天，护理为90天。2014年8月6日，交通事故纠纷经法院调解达成协议，其中住院伙食补助46天计920元，营养费90天1800元，鉴定费1570元，本起交通事故处理终结。原告认为，被告应在第三者商业保险限额内给付原告理赔款95224.25元（100934.25元﹢920元﹢1800元﹢1570元﹣10000元），后原告向被告保险公司主张在其投保的第三者责任险中赔付未果涉讼。庭审中，原告方陈述伤者林某某的治疗已经全部结束。本院认为，原被告之间的保险合同关系系双方真实意思表示，且不违反法律禁止性规定，依法成立并发生法律效力。被告抗辩根据保险合同约定，医疗费用按照国家基本医疗保险标准核定，非医保费用予以扣除一节，由于国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为控制医疗保险费用的支出，国家限定了药品使用范围；本案保险合同是商业保险合同，保险人收取的保费远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险利益期待远高于国家基本医疗保险，因此本案保险公司扣除非医保用药降低了自身风险，减少了自身义务，限制了投保人权益。同时保险公司质证时未指出非医保用药项目及支出，还要证明按照基本医疗保险医疗保险范围内同类医疗项目及费用，并按此费用赔付。鉴定费用属于为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依法应当由保险公司承担。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第四十九条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司于本判决书生效后十日内给付原告江苏华晨混凝土有限公司理赔款人民币95224.25元。如被告未按本判决指定的期间履行给付上述款项的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币2181元，减半收取人民币1090元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州市开发区支公司承担（原告已预交，被告迳交原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费［通过银行缴纳上诉费时须如实填写以下内容：①上诉人姓名：填写上诉人本人的姓名或名称，而非代理人、经办人的姓名；②汇入单位：泰州市财政局；③帐号：20×××88；④汇入银行：泰州市农业银行城中支行；⑤款源：上诉费；⑥一审案号；⑦编码：112001）。代理审判员 王 洋二〇一四年十月十四日书 记 员 潘玉华