（2013）屯民二初字第00198号
裁判日期: 2014-01-08
公开日期: 2014-05-22
案件名称
方瑶与中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
黄山市屯溪区人民法院
所属地区
黄山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
方瑶,中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款，第五十七条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十九条第一款，第二十一条第一款，第二十二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
安徽省黄山市屯溪区人民法院民 事 判 决 书（2013）屯民二初字第00198号原告：方瑶，女，住安徽省黄山市徽州区。委托代理人：江健，男，住安徽省黄山市屯溪区。被告：中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司，住所地安徽省黄山市屯溪区。负责人：汪青，总经理。委托代理人：谷开利，安徽道同律师事务所律师。原告方瑶诉被告中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司（以下简称财保屯溪支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2013年12月7日立案受理后，依法由审判员程巧云独任审判。本院于2013年12月31日、2014年1月8日公开开庭进行了审理。原告方瑶及委托代理人江健、被告财保屯溪支公司委托代理人谷开利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。方瑶诉称：2012年6月15日其驾驶皖J15＊**号轿车由黄山市徽州区佛子岭往呈坎方向，行驶至呈坎镇新政府大楼附近路段，与王某甲驾驶的皖J11＊**号二轮电动自行车（附载乘客王某乙）发生碰撞，经徽州区公安分局交通管理大队认定方瑶负事故全责。事故后王某甲、王某乙被送往黄山市第三人民医院救治，并于当晚转黄山市人民医院住院治疗。两人住院期间，包括二次手术，方瑶共垫付医疗费104741元、护理费9640元、交通费1520元、电动自行车停车及施救费160元，以上共计116061元，扣除财保屯溪支公司支付王某乙二次手术费用10000元后为106061元。此外，方瑶已对皖J15＊**号轿车支付维修费3658元、施救费300元。因王某甲、王某乙的诉请中未包括方瑶垫付的费用，方瑶曾向财保屯溪支公司提出理赔，但财保屯溪支公司要求扣除非医保部分的赔偿意见，对此方瑶不予认可。为维护自身合法利益，特提起诉讼，判令：1、财保屯溪支公司赔付方瑶保险金106061元；2、财保屯溪支公司赔付方瑶财产损失3958元；3、财保屯溪支公司承担本案诉讼费。方瑶为支持其诉称事实和主张，在举证期限内向本院提交下列证据：1、原告身份证，证明方瑶身份情况；2、机动车交强险、商业险发票、保险单两份，证明方瑶与财保屯溪支公司之间存在保险合同关系；3、垫付医疗费、护理费、交通费、市医院护理收费标准公示牌，证明方瑶为本次事故垫付的受害人医疗费、护理费、交通费情况；4、施救费、修理费，证明事故造成的事故车辆和被保险车辆损坏而发生的施救费、修理费；5、（2013）黄中法民一终字第00494号民事判决书，证明方瑶的诉请未包含在已生效的判决中。财保屯溪支公司在庭审中辩称：保险人和被保险人之间的权利义务应按保险合同约定履行，与侵权案件中适用的法律关系不同，方瑶诉请的医疗费部分按照保险条款的约定，应当依法扣除非医保用药，财保屯溪支公司审核数额为18446.65元；投保时已向方瑶告知相关的扣除非医保用药，投保人盖章认可。护理费要以诉讼地的标准进行计算；施救费不属于直接损失，财保屯溪支公司不应承担。财保屯溪支公司在本院指定的举证期限内向本院提交以下证据：1、投保单、保险条款，证明保险公司已经履行了告知义务，根据保险条款约定，应扣除非医保用药；2、非医保用药审核，证明财保屯溪支公司审核的非医保用药金额为18446.65元。本院认证如下：财保屯溪支公司对方瑶提交的证据1、5三性均无异议。本院经审查予以确认。财保屯溪支公司对方瑶提交的证据2三性无异议，证明目的有异议；对证据3有异议，认为医疗费总额以方瑶提供的发票确认，对非医保部分根据双方约定应当扣除18446.65元非医保用药、交通费由法院按住院的天数酌情考虑。方瑶对财保屯溪支公司提交的证据1、2有异议，认为无方瑶的签字，没有尽到告知义务；非医保用药审核单系财保屯溪支公司单方出具，不予以认可。本院认为，财保屯溪支公司对免除条款应当作提示和说明义务，对此财保屯溪支公司无证据证明履行以上义务，应承担全额医疗费；护理费应符合伤残和护理依赖程度合理确定；交通费应符合就医和转院治疗需要，对方瑶提交的证据2予以采信，对证据3予以部分采信；对财保屯溪支公司提交的证据1、2不予以采信。财保屯溪支公司对方瑶提交的证据4有异议，认为电动车施救费已经处理，不应再承担，汽车修理费以财保屯溪支公司定损为准、施救费不是直接损失不应承担。本院认为，财保屯溪支公司应对其被保险车辆的汽车修理费承担责任，停车费及施救费系处理保险事故而发生的必要的、合理的费用，方瑶诉请的施救费、停车费财保屯溪支公司应当承担，对方瑶提交的证据5予以采信。经审理查明：2012年6月15日14时57分许方瑶驾驶皖J15＊**号轿车由黄山市徽州区佛子岭往呈坎方向，行驶至呈坎镇新政府大楼附近路段时与王某甲驾驶的皖J11＊**号二轮电动自行车（附载乘客王某乙）发生碰撞，造成王某甲、王某乙受伤，两车不同程度损坏的交通事故。黄山市公安分局徽州分局交通管理大队认定，方瑶负本起事故的全部责任，王某甲、王某乙不负事故责任。事故发生后，王某甲、王某乙被送往黄山市第三人民医院救治，并于当日转黄山市人民医院住院治疗。王某甲住院天数共计73天（2012年6月15日至2012年8月27日）；王某乙住院天数共计44天（2012年6月15日至2012年7月15日，2013年6月3日至2013年6月17日）。住院期间方瑶垫付了王某甲、王某乙的医疗费94741元，包括王某乙二次手术的医疗费，并支付王某甲的护理费9640元，及皖J11＊**号二轮电动自行车停车60元、施救费100元；期间财保屯溪支公司支付王某乙医疗费10000元。皖J15＊**号轿车经财保屯溪支公司定损为3658元，方瑶于2012年7月22日支付皖J15＊**号轿车维修费3658元、施救费300元。2012年12月28日王某甲的伤情经安徽清风司法鉴定所鉴定，护理期120日，从受伤之日起计算。王某甲与方瑶机动车交通事故责任纠纷一案，经黄山市徽州区人民法院、黄山市中级人民法院两审后于2013年11月4日作出终审判决，其中护理费4800元（80元／天×60天，不包含方瑶雇佣护工期间支付的费用）、交通费1500元（不含方瑶支付部分）；该案王某甲的诉请中未包括方瑶垫付的医疗费、护理费、皖J11＊**号二轮电动自行车停车及施救费。另查：方瑶所有的皖J15＊**号轿车向财保屯溪支公司投保机动车交通事故责任强制险、商业保险，其中事故责任强制险122000元（死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元、财产损失赔偿限额2000元），第三者责任险30万元，机动车损失险66800元，且承保不计免赔率；保险单号：PDZA201134100000001343、PDAA201134100000000413；保险期间自2011年8月31日零起至2012年8月30日24时止；方瑶于2011年8月31日缴纳保费。第三者责任保险第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。机动车保险／机动车交通事故责任强制险投保单中投保人声明“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任（包括不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种，上述所填写的内容均属实”。黄山市金水汽车修理服务有限公司在投保单上盖章。本院认为：方瑶作为被保险人，与财保屯溪支公司签订皖J15＊**号轿车机动车交通事故责任强制险和机动车商业险在内的保险合同，系双方当事人真实意思表示，应为合法有效。保险合同双方均应履行各自的义务。方瑶作为被保险人，于保险事故发生后，有权要求财保屯溪支公司按约支付保险金。事故发生后财保屯溪支公司支付王某乙医疗费10000元，方瑶投保的交强险中医疗费用赔偿限额部分已赔偿完毕，方瑶的诉请应在机动车商业险中第三者责任险和机动车损失险限额范围内赔付。但如被保险人属于合同约定或法律规定的免赔情形时，保险人的支付义务可依法免除。本案的争议焦点为保险公司提供的保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定是否属于免责条款，以及该约定是否生效。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如扣减了非医保部分的款项，就明显降低了保险公司的风险而限制了被保险人的权利。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，可以认定本案保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的约定属于免责条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现财保屯溪支公司认为，其已以投保单方式向投保人就保险条款内容，包括免除保险人责任等内容做了明确说明，但投保单所列的投保人黄山市金水汽车修理服务有限公司并未向财保屯溪支公司支付保费，而方瑶已按保险合同约定支付保费，却未在投保单中“投保人声明”一栏签名，财保屯溪支公司亦未能举证证明已经向方瑶就此条款履行提示和说明义务，故该条款对方瑶不产生合同效力，财保屯溪支公司对方瑶主张的医疗费94741元应予以全额理赔。财保屯溪支公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违公平及诚信原则，对财保屯溪支公司的抗辩意见不予以采纳。关于护理费的问题。治疗期间王某甲、王某乙共计住院117天，扣除财保屯溪支公司已赔付王某甲60天护理费4800元，财保屯溪支公司仍应承担3990元{【117-（120-60）】＊70元／天}的护理费，方瑶主张财保屯溪支公司赔付王某甲、王某乙住院期间的护理费9640元，本院予以部分支持。关于交通费的问题。交通费系受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，方瑶主张的交通费中王某甲部分，财保屯溪支公司已在生效判决中承担责任，本院根据王某乙就医及转院治疗情况酌情确定交通费500元。关于皖J11＊**号二轮电动自行车停车、施救费和被保险车辆的施救费问题。保险事故发生后，事故车辆被送至停车场等待处理所发生的停车费用和施救费，均为处理交通事故、确定损失支出的必要合理费用，应当认定与本起事故有关联，且保险条款中亦未明确不予赔付，方瑶有相应票据佐证，其性质属于道路施救费用，系为避免事故损失扩大而产生的必要支出，本院予以确认。故方瑶主张的被保险车辆施救费300元，皖J11＊**号二轮电动自行车停车60元及施救费100元应予支持。对于财保屯溪支公司辩称施救费不属于直接损失的意见，本院不予以采纳；财保屯溪支公司辩称伤者电动车施救费已予赔付，因其已赔付的仅是伤者电动车车损，并未包含停车、施救费用，故本院对财保屯溪支公司的辩解意见亦不予以采纳。财保屯溪支公司对被保险车辆的损失3658元无异议，本院予以支持。综上，财保屯溪支公司应支付方瑶保险金103349元（94741＋3990＋500＋300＋160＋3658）。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条第一款、第五十七条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司于本判决生效之日起十日内给付原告方瑶保险金103349元；二、驳回原告方瑶其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取1250元，由方瑶负担75元，中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司负担1175元。因方瑶已向本院预交，故中国人民财产保险股份有限公司屯溪支公司在给付上述款项时，一并给付方瑶1175元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省黄山市中级人民法院。审判员 程 巧 云二〇一四年一月八日书记员 吴彬（代）附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条……对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……第五十七条……保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。