（2013）沈和民三初字第01090号
裁判日期: 2014-01-08
公开日期: 2015-12-24
案件名称
孟宇初、魏绍娟与中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沈阳市和平区人民法院
所属地区
沈阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孟宇初,魏绍娟,中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
沈阳市和平区人民法院民 事 判 决 书（2013）沈和民三初字第01090号原告：孟宇初，男，××年××月××日出生，汉族，系百年人寿保险股份有限公司辽宁分公司团险部主任。委托代理人：马庆明，系辽宁同泽律师事务所律师。原告：魏绍娟，女，××年××月××日出生，汉族，无业。委托代理人：孟宇初，男，××年××月××日出生，汉族，系百年人寿保险股份有限公司辽宁分公司团险部主任。被告：中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司。法定代表人：胡占民，系该公司总经理。委托代理人：李浩然，男，××年××月××日出生，汉族，系该单位人事行政部法律合规岗职员。委托代理人：吴家庆，系北京隆安律师事务所沈阳分所律师。原告孟宇初、魏绍娟诉被告中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司保险合同纠纷一案，原告于2013年10月21日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员蔡婷独任审判，于2013年10月30日、12月23日公开开庭进行了审理。原告孟宇初，同时作为魏绍娟的委托代理人及孟宇初委托代理人马庆明，被告委托代理人李浩然、吴家庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告孟宇初父亲孟凡松2011年和2012年连续两年购买中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司四季相伴年年无忧意外卡二张，保险额度共计10万元。2012年6月27日原告孟宇初父亲驾驶轿车下班途中在北京街哈尔滨岗北侧发生交通事故，事故导致孟凡松当时昏迷，无法言语沟通，后120急救送到中国医科大学第一附属医院抢救，经过10天抢救无效意外死亡，经过交警部门认定书认定此次交通事故由原告父亲负全责，因被告以各种借口不能给予理赔，现特向贵院起诉，请求法院依法支持原告的诉讼请求。1、请求判令被告支付意外伤害身故保险金和意外伤害住院医疗保险金共计10万元；2、诉讼费由被告承担。被告辩称，不同意赔付。理由1、本案原告孟宇初的父亲是交通事故死亡，但不是来源于外伤导致的死亡，而是因为其患有高血压、脑出血死亡，即原告的父亲不是意外伤害死亡，意外伤害必须符合4个条件，第一是外来的、突发的，非本意的、非疾病使身体收到伤害。本案不是保险事故。因为原告的父亲并不是因为交通肇事死亡，而是因为疾病突发死亡，有120的出诊病历以及死亡记录、入院记录，还有医大医院的门诊病例，都足以证明原告的父亲是脑出血死亡。2、因为本次的投保行为不是书面投保行为，应该是电子投保行为，所以保险公司没有书面告知义务，在激活保险卡的同时，网页界面都已经尽到告知和提示义务，保险条款的免责部分都已经加黑体字提示。3、原告的父亲事发时，亲属并没有到现场，在120急诊诊断上有高血压且头痛，是原告父亲本人的自述。我们下载的截图上面有网站名称和编号，也是备案的。本次合同是电子保单，所以说保险公司无义务向原告提供书面的保险合同以及免责条款的证据。4、原告父亲只是被保险人，购卡人才是投保人，我们认为保险公司的解释说明义务只对投保人，原告以孟凡松年龄大，不会操作为由，来免除自己本应有的义务，是错误的。经审理查明：2011年6月29日，原告孟宇初父亲孟凡松购买被告公司销售的季相伴年年无忧保险卡一张，保险金额为意外伤害身故、伤残、烧伤2万元，意外医疗1万元（0免陪，80%报销），意外住院津贴30元／天（免陪3天，最多30天），保险期间1年，保险费为50元。2012年3月30日，孟凡松向被告购买被告公司销售的季相伴年年无忧保险卡一张，保险金额为意外伤害身故、伤残、烧伤5万元，意外医疗2万元（0免陪，80%报销），意外住院津贴50元／天（免陪3天，最多30天），保险期间1年，保险费为100元。该卡背面注明，保险生效流程登陆www.picchealth／com或致电95591或4006695518→提供卡号密码→填写投保资料→激活完成查看投保信息。说明：1.本卡仅供客户投保使用，持卡人在该卡投保申请有效期内按上述保险生效流程进行投保，保险责任生效时间为被保险选择激活的次日零时起，终止时间为保险责任生效日满一年的对应日二十四时止，本卡未经激活，保险合同不成立，中国人民健康保险股份有限公司不承担保险责任。2.本卡具体保险责任见卡正面说明，使用条款为中国人民健康保险股份有限公司《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》，《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》和《中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额团体医疗保险责任条款》，详细内容请登录公司网站或拨打客户服务热线查询。……4、本卡不办理任何形式的撤保、退保、加保、人员变更和挂失，受益人法定。该卡在网上的电子版在保险责任保障内容中注明意外身故保险，因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内，被保险人身故。孟凡松购卡后激活保险卡。2012月6月27日17时10分，在沈河区北京街哈尔滨港北侧，孟凡松驾驶辽A×××××号轿车与赵迎红驾驶的辽A×××××号越野车相刮碰造成车损，孟凡松负全责。发生交通事故后，案发现场交警及对方司机呼叫沈阳急救中心120急救，沈阳急救中心院前出诊病历记载，主诉：患者头痛、意思模糊流涎20分钟。现病史，该患约20分钟前突然头痛，其驾驶车辆与他人车辆发生刮撞，由他人呼“122”并发现该患意思模糊、流涎、肢体活动欠灵活，言语含糊，只称有高血压且头痛，故呼“120”。沈阳急救中心将孟凡松送至中国医科大学附属第一医院救治，体格检查为神志不清，诊断为脑出血，孟凡松在该院急诊治疗12天，于2012年7月8日死亡，死亡原因为脑出血引起的呼吸循环衰竭。孟凡松治疗期间共发生急救、医疗费30300.97元。另查，经我院向沈阳市公安局交通警察支队北站地区大队在2012年6月27日对孟凡松的交通事故出现场的交警调查，孟凡松在驾驶车辆等待红灯变灯后启动车辆后与他人发生刮撞，刮撞后，车辆是停止状态，车档放在空挡位置，拉手刹，孟凡松的车辆受损较严重，孟凡松没有明显外伤，待交警出现场时，孟凡松已处于昏迷状态，不会说话，嘴角流液体，是交警与对方司机拨打的120急救电话，对120的陈述应为交警与对方司机，具体不太清楚，孟凡松本人不能陈述。孟凡松家属未在现场。再查，孟凡松于1993年3月9日与张玖莉离婚。孟凡松法定继承人有父亲孟庆元，母亲魏绍娟，儿子孟宇初。孟庆元于2010年12月24日死亡。上述事实有保险卡、交通事故认定书、120急救病历、门诊病历、医疗费收据、死亡证明、离婚证、单身证明及双方当事人庭审陈述在卷证明，均经开庭质证，本院予以采信。本院认为：原告孟宇初父亲孟凡松购买被告公司销售的保险卡，并按照约定程序进行激活，双方已形成保险合同关系。现孟凡松在保险期间内死亡，其是因意外事故死亡，还是因自身疾病死亡，是否符合保险理赔项目是本案的焦点问题，从沈阳市急救中心的院前急救病历及中国医科大学附属第一医院的病历记载看，均有孟凡松患高血压病史，诊断为脑出血，有发生事故前头痛的记载，但经我院对事发时出警的交警调查，孟凡松在急救车到来之前已处于昏迷状态，不能说话进行陈述，急救病历及门诊病历又记载孟凡松意识不清，孟凡松的车辆在发生碰撞后又处于停止状态、档位及手刹均处于标准的停车状态中，因此，急救记载病历与最初到现场的交警陈述不符，本院对此不予确认；对孟凡松是在发生碰撞事故前出现脑出血还是经碰撞后出现脑出血症状因孟凡松尸体已火化已不能通过科学手段进行分析鉴定，现因存在两车相撞事实，被告所提供证据不能充分证明孟凡松在交通事故前发生疾病，故应由被告对此承担不利后果。现二原告作为孟凡松法定继承人向被告主张权利，符合法律规定，本院予以确认，被告应按照合同约定向二原告进行理赔。孟凡松因治疗支出医疗费30300.97元，根据保险卡约定，意外医疗80%报销，故被告应赔付二原告医疗费24240.78元。二张卡的意外身故保险金额总计为70000元，被告予以赔付二原告。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效之日起10日内给付原告孟宇初、魏绍娟（孟凡松的）保险理赔款94240.78元；如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司承担。如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审判员 蔡婷二〇一四年一月八日书记员 张崇本案判决所依据的相关法律《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人答成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定履行赔偿或者给付保险金的义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自已提出的主张有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序全面地、客观地审查核实证据。 关注公众号“”